فصلنامه علمی­ پژوهشی بیهوشی و درد

مقدمه: کشیدن سیگار یکی از بزرگترین مشکلات بهداشتی قابل پیشگیری در جوامع مختلف می‌باشد. افراد سیگاری قهار به افرادی گفته می‌شود که مصرف سیگار بالای ۲۵ نخ در روز یا (۲۰پاکت درسال) را ذکر می‌کنند. این افراد وابستگی شدیدی به نیکوتین دارند و در صورت عدم مصرف سیگار دچار علائم محرومیت (تحرک پذیری، عدم تمرکز، افزایش اشتها، ولع به کشیدن سیگار) می‌شوند. ترک سیگار در اینها بسیار مشکل است(4) و این افراد در ریسک بیماری‌های قلبی عروقی هستند. شیوع بیماری انسدادی مزمن ریوی در افراد سیگاری قهار ۵۰ درصد می‌باشد(3). ما روزانه با افرادسیگاری که نیاز به جراحی و بیهوشی دارند برخورد داریم. خصوصاً افرادی که تحت عمل جراحی سنگین بای پس عروق کرونر قرار می‌گیرند. میزان مورتالیتی و موربیدیتی حوالی عمل در این بیماران به علت بیماری‌های قلبی ریوی نسبت به افراد عادی بیشتر می‌باشد(5). از دیگر عوارض سیگار عفونت زخم، عوارض ریوی و تحریک‌پذیری راه‌هوایی و افت اشباع اکسیژن خون، سرفه‌ی شدید، کاهش فعالیت ماکروفا‍‍ژها، اختلال اندوتلیال عروق، فشار خون، ایسکمی است(1) منافع ترک سیگار اغلب چند ماه بعد از قطع آن بروز می‌کند. بیماری که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرد استرس فیزیولوژیک ناشی از بیهوشی، توراکوتومی، دستکاری جراحی و پمپ قلبی ریوی را تجربه می‌کند. تغییرات ریوی که بعداز جراحی قلب رخ می‌دهد شامل کاهش ظرفیت باقی‌مانده عملکردی به دنبال بیهوشی عمومی و شل کننده ها، کاهش ظرفیت حیاتی به دنبال استرنوتومی می‌باشد. بنابراین یک نسبت قابل توجهی از بیماران جراحی قلب می‌توانند دچار عوارض تنفسی شوند (3،4). اگر فرد بیمار، سیگاری قهار هم باشد این علائم ریوی تشدید شده و منجر به افزایش زمان بستری، افزایش هزینه‌های درمان و افزایش مرگ و میر در این بیماران می‌شود. در بیماران سیگاری معمولاً توصیه می‌شود ۸ هفته قبل از عمل جراحی کشیدن سیگار را قطع کنند، اما متأسفانه اغلب بیماران این مسئله را رعایت نکرده و حتی گاهی تا آخرین ساعت‌های قبل از عمل کشیدن سیگار را ادامه می‌دهند. با توجه به این مطالب اقدام به طرح مطالعه‌ای شد که در آن استفاده پیشگیرانه اسپرهای سالبوتامول، اتروونت، بکلومتازون در بیماران سیگاری و میزان بروز عوارض تنفسی بعد از عمل بای پس عروق کرونرمورد بررسی قرار گرفت. دیلورت و همکارانش اثرات پروفیلاکسی دوز بالای برونکودیلاتور در کاهش عوارض ریوی در بیماران سیگاری قهار تحت عمل جراحی شکمی بررسی کردند(5) . کیم ایانس و همکاران نیز اثرات سیگار کشیدن و سالبوتامول را بر شدت و تعداد سرفه هنگام بیدار شدن از بیهوشی مطالعه کردند(6). اعتمادی و همکارانش اثرات اسپری سالبوتامول در بیماران سیگاری قهار، ۲۰ دقیقه قبل از عمل و قبل از اقدام به بیرون آوردن لوله تراشه در میزان بروز برونکواسپاسم حین بیهوشی، ویزینگ، افت اشباع اکسیژن و میزان بروز سرفه بررسی کردند(7). مواد و روش‌ها: پس از تصویب پیش‌نویس مطالعه و تاییده اولیه در مرکز بیهوشی و تاییده بعدی توسط معاونت محترم پژوهشی دانشکده پزشکی و تصویب در کمیته اخلاق دانشکده دانشگاه علوم پزشکی گیلان و اخذ رضایتنامه کتبی و دادن توضیحات لازم و کافی در خصوص مطالعه به بیماران مراحل کار بصورت زیر انجام شد. جامعه پژوهشی شامل ۲۲۵بیمار ۳۵-۶۵ ساله سیگاری قهار با مصرف (۲۰پاکت درسال) و اسپیرومتری نرمال FEV1/FVC≥70%، FEV1 >2 Lit و طبقه بندی انجمن بیهوشی امریکا 3 و 2 و بدون هیچ علایم تنفسی بارز که تحت عمل جراحی بای پس عروق کرونر قرار گرفتند می‌باشند. شرایط عدم ورود شامل: سابقه بیماری ریوی، اسپیرومتری غیرطبیعی و سابقه مصرف داروهای برونکودیلاتور می‌باشد. شرایط خروج: عدم تمایل بیمار به ادامه طرح. بیمارانی که کاندید عمل بای پس کرونر بودند ۱۰-۱۴ روز قبل از عمل به درمانگاه بیهوشی مراجعه می‌کردند و در صورت سیگاری قهار بودن و اسپیرومتری نرمال در یکی از ۳ گروه زیر قرار می‌گرفتند. گروه اول بیماران سیگاری بودند که تحت درمان قرار نگرفته و تا قبل از عمل سیگار کشیده بودند (علی رغم توصیه پزشک مبنی بر قطع سیگار). گروه دوم بیماران سیگاری بودند که تحت درمان ۳ دارویی قرار گرفته بودند و تا قبل از عمل سیگار کشیده بودند (علی‌رغم توصیه پزشک مبنی بر قطع سیگار). گروه سوم بیماران سیگاری بودند که به مدت ۸ هفته سیگار را ترک کرده بودند. شایان ذکر است که در گروه دارو درمانی درمان ۳ دارویی با اسپری سالبوتامول(ساخت ایران شرکت دارویی سبحان)، آتروونت(ساخت ایران شرکت دارویی جابربن حیان)، بکلومتازون(ساخت ایران شرکت دارویی ابوریحان) ۲ پاف دوبار در روز به مدت ۱۰-۱۴ روز تجویز می‌شد. بیماران برای آرامبخشی قبل از عمل لورازپام ۱میلی گرم صبح روز عمل و ۱/ ۰ میلی‌گرم مورفین عضلانی نیم ساعت قبل از انتقال به اتاق عمل دریافت می‌کردند. همه بیماران تحت مانیتورینگ‌های استاندارد شامل نوار قلب (لید۲و۵) پالس اکسیمتری‌، فشارخون‌، دماسنج نازوفارنژیال و مانیتورینگ مغزی(BIS) قرار می گرفتند. قبل از شروع القاء بیهوشی برای بیمار رگ محیطی با کاتتر شماره ۱۶ و رگ ورید مرکزی و یک لاین شریانی رادیال چپ تحت بی حسی موضعی با لیدوکائین ۱درصد تعبیه می‌شد. سپس تجویز نرمال سالین به میزان ۵-۷ میلی‌لیتر بر کیلو گرم شروع شده و همه بیماران با اکسیژن صد در صد برای ۳ دقیقه پره اکسیژنه می‌شدند. سپس القاء بیهوشی با میدازولام ۰۵/۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم و سوفنتانیل ۲ماکرو بر کیلوگرم و شل‌کنندگی با سیس‌اتراکوریوم ۲/۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم برقرار می‌شد. و پس از کنترل اداره راه هوایی توسط لوله تراشه حفظ و نگهداری بیهوشی با ایزوفلوران حداکثر ۵/۱مک و یا هوشبر داخل وریدی پروپوفول۵۰-۱۵۰ ماکرو بر کیلوگرم در دقیقه و سوفنتانیل ۱/۰-۳/۰ ماکرو بر کیلوگرم در ساعت واتراکوریوم ۶/۰ ماکرو بر کیلوگرم در ساعت صورت می‌گرفت. و جهت ایجاد عمق مناسب بیهوشی BIS در طول دوره جراحی بین ۴۰-۶۰ حفظ می‌شد. سپس بیماران تحت مدیان استرنوتومی قرار می گرفتند. و از یک تکنیک استاندارد جهت برقراری پمپ قلبی ریوی استفاده می‌شد. پس از آماده سازی بیمار هپارین ۳۰۰ واحد بر کیلوگرم و بعد از ایجاد ACT بیشتر از ۴۸۰ ثانیه سیرکولیشین اکسترا کورپونال بایک اکسیژناتور غشایی استاندارد برقرار می‌شد. در حین پمپ جریان پمپ بین ۵/۱-۲ لیتر بر مترمربع حفظ می‌شد، تا فشار متوسط شریانی بین۶۰-۴۰حفظ شود. پس از اتمام گرافت عروق در صورت پایدار بودن علایم حیاتی بیمار از پمپ قلبی ریوی جدا شده سپس هپارین توسط پروتامین ریورس می‌شد و بعد از اتمام عمل جراحی بیمار اینتوبه به بخش مراقبتهای ویژه منتقل می‌شد. در بخش مراقبتهای ویژه تا زمان به دست آوردن شرایط مناسب برای خارج کردن لوله تراشه تحت نظر قرار می‌گرفت. در طی مدتی که بیمار اینتوبه بود هر ساعت یک نمونه جهت آنالیز گاز شریانی گرفته می شد و تا قابل قبول بودن آن یعنی ۴/۷-۳/۷PH=، فشار اکسیژن شریانی بیشتر از 60 میلی‌متر جیوه ، فشار دی‌اکسیدکربن شریانی برابر 35 تا50 میلی-متر جیوه، بیکربنات برابر ۲۵-۱۷ میلی اکی‌والان، بیداری کامل، قدرت عضلانی مناسب وحجم تهویه بازدمی برابر با ۳- ۴ میلی‌لیتر بر کیلوگرم لوله تراشه بیمار خارج می‌شد. در بخش مراقبتهای ویژه تا زمان خارج کردن لوله تراشه بیماران از پروپوفول۱-۳ میلی‌گرم برکیلوگرم در ساعت انفوزیون وریدی استفاده می‌شد. در صورت داشتن مقیاس دیداری درد بیشتر از ۳ آپوتل ۵۰۰ میلی‌گرم تک دوز به بیماران داده می‌شد و اگر بیمار پاسخ مناسب به آپوتل نداد از مورفین ۲ میلی‌گرم وریدی استفاده می‌شد. در طی روز اول و دوم بعد از عمل عوارض ریوی مثل (سرفه، تنگی نفس، تب، رال، ویز، تاکی پنه، تغیرات عکس قفسه سینه، طول زمان تهویه مکانیکی) در بخش مراقبتهای ویژه در پرسشنامه ثبت می‌شد. همچنین عمل مجدد (به دلیل باز شدن استرنوم به علت سرفه‌های مکرر) تا ۲ ماه پس از عمل جراحی در پرسشنامه ثبت می‌شد. تحلیل اماری توسط نرم افزار SPSS نسخه ۱۶ انجام شد. جهت توصیف داده‌ها از شاخص‌های مرکزی میانگین درصد فراوانی، میانه و شاخص پراکندگی انحراف معیار استفاده شد. سطح معنی‌داری ازمون ها کمتر از ۰۵/۰ در نظر گرفته شد. یافته‌ها: دراین مطالعه که تعداد ۲۲۵شرکت کننده داشت افراد در رده سنی ۳۵-۶۵ بودند. و تقریبا همه بیماران از نظر سن، جنسیت، حجم توده بدنی، برون ده قلبی، نسبت FEV1 به FVC، طول مدت عمل جراحی، مدت زمان پمپ و مدت زمان کلامپ با هم یکسان بودند )۰۵/۰p>) در طول مطالعه ۵ بیمار از مطالعه خارج شدند (عمل بیماران کنسل شد). میزان بروز سرفه در گروه اول (بدون درمان، بدون ترک) ۳/۲۹درصد، درگروه دوم (درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون) ۳/۱۳در صد و در گروه سوم (ترک به مدت ۸ هفته) ۳/۱۷درصدبود. میزان بروزسرفه در گروهی که تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون قرار گرفته بودند نسبت به گروه اول (بدون درمان، بدون ترک) کاهش چشمگیری داشت و از نظر آماری هم معنی‌دار شد (۰۳۹/۰=p)، (جدول ۱). میزان بروز ویزینگ در گروه اول ۱۶درصد، گروه دوم صفردرصد و گروه سوم، 4 درصد بود. پس در بیمارانی که تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون بودند هیچ کدام در سمع، ویزینگ نداشتند و نسبت به گروه اول (بدون درمان، بدون ترک) تفاوت چشمگیر بود و از نظر آماری هم معنی‌دار شد. (۰۰۰۱/۰=p)، (جدول ۲) در گروه سوم (ترک به مدت ۸ هفته) هم میزان ویزینگ کاهش پیدا کرد. میانگین مدت زمان تهویه مکانیکی در گروه اول، ۸۴/۸ ساعت در گروه دوم، ۷/۷ ساعت و در گروه سوم ۸/۷ ساعت بود. زمان تهویه مکانیکی در گروه تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون نسبت به دو گروه دیگر کاهش داشت و این کاهش نسبت به گروه اول (بدون درمان، بدون ترک) چشمگیر‌تر بود و از نظر آماری هم معنی‌دار شد (۰۰۷/۰ =p). میزان بروز رال در گروه اول، ۷/۱۴درصد، در گروه دوم، ۳/۹درصد و در گروه سوم، ۱۲درصد بود در واقع میزان رال در گروه تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون نسبت به دو گروه دیگر کاهش داشت اما از نظر آماری معنی‌دار نشد (۶/۰=p). میزان بروز دیس‌پنه در گروه اول،۳/۵درصد، و در گروه دوم و سوم۷/۲درصد می‌باشد. در واقع میزان تنگی نفس در گروه اول (بدون درمان، بدون ترک) در روز های اول و دوم بعد از عمل نسبت به دو گروه دیگر بیشتر بود اما از نظر آماری معنی‌دار نبود (۰۵۹/۰=p). میزان بروز تاکی پنه در گروه اول، ۸ درصد، در گروه دوم، 4 درصد و در گروه سوم، ۳/۵ درصد می‌باشد. در واقع میزان تاکی پنه در گروه اول، نسبت به دو گروه دیگر بیشتر بود اما از نظر آماری معنی‌دار نبود (۰۵۶/۰ =p). میزان بروز آریتمی در گروه اول و دوم ۴درصد و در گروه سوم ۸ درصد می‌باشد. میزان آریتمی در گروهی که سیگار را ۸ هفته قبل از عمل ترک کرده بودند بیشتر از دو گروه دیگر بود (۴۵/۰=p). میزان بروز آتلکتازی در روز‌های اول و دوم بعد از عمل در گروه اول ۳/۱۳درصد، در گروه دوم ۱۲درصد و در گروه سوم۷/۱۰درصد می‌باشد. میزان اتلکتازی در گروهی که سیگار را ۸ هفته قبل از عمل ترک کرده بودند کمتر از دو گروه دیگر بود. امااز نظر آماری معنی‌دار نبود (۸۸/۰=p). میزان بروز پنوموتوراکس در گروه اول، ۷/۲ درصد، در گروه دوم ۴درصد و در گروه سوم، ۷/۲درصد می‌باشد. میزان پنوموتوراکس در بیماران تحت درمان با با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون نسبت به دو گروه دیگر بیشتر بود، اما معنی‌دار نشد (۶/۸=p). میزان بروز عمل جراحی مجدد به دلیل باز شدن استرنوم به‌دنبال سرفه‌های مکرر در گروه اول، ۱۲درصد، در گروه دوم و سوم صفر درصد می‌باشد. پس میزان عمل مجدد در گروه تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون و گروهی که سیگار را ۸ هفته قبل از عمل ترک کرده بودند کمتراز گروه اول بود. (۰۰۰۱p<)(جدول ۳) جدول شماره ۱ (توزیع فراوانی وجود سرفه در ۳ گروه ) ۰۳۹/۰=p) ) سرفه بدون درمان بدون ترک درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون ترک به مدت ۸ هفته تعداد ۲۲ ۱۰ ۱۳ درصد ۳ /۲۹ ۳/۱۳ ۳/۱۷ جدول شماره ۲ ( توزیع فراوانی وجود ویزینگ در ۳ گروه) ۰۰۰۱/۰=p) ) ویزینگ بدون درمان بدون ترک درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون ترک به مدت ۸ هفته تعداد ۱۲ ۰ ۳ درصد ۱۶ ۰ ۴ جدول شماره ۳ ( توزیع فراوانی عمل مجدد در ۳ گروه بیماران )۰۰۰۱p<) ) عمل مجدد بدون درمان بدون ترک درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون ترک ۸ هفته تعداد ۹ ۰ ۰ درصد ۱۲ ۰ ۰ توزیع فراوانی وجودکلی عوارض تنفسی در سه گروه بیماران بحث: بیماری که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرد استرس فیزیولوژیک ناشی از بیهوشی، توراکوتومی، دستکاری جراحی و پمپ قلبی ریوی را تجربه می‌کند. تغییرات ریوی که بعداز جراحی قلب رخ می‌دهد شامل کاهش ظرفیت باقی‌مانده عملکردی ) (FRCبه دنبال بیهوشی عمومی و شل‌کننده‌ها، کاهش ظرفیت حیاتی به دنبال استرنوتوی می‌باشد. بنابراین یک نسبت قابل توجهی از بیماران جراحی قلب می‌توانند دچار عوارض تنفسی شوند(4،3). اگر فرد بیمار، سیگاری قهار هم باشد این علائم ریوی تشدید شده و منجر به افزایش زمان بستری، افزایش هزینه‌های درمان و افزایش مرگ و میر در این بیماران می‌شود. در بیماران سیگاری، معمولاً توصیه می‌شود ۸ هفته قبل از عمل جراحی کشیدن سیگار را قطع کنند، اما متأسفانه اغلب بیماران این مسئله را رعایت نکرده و حتی گاهی تا آخرین ساعت‌های قبل از عمل کشیدن سیگار را ادامه می‌دهند. متخصص بیهوشی روزانه با افراد سیگاری که نیاز به جراحی و بیهوشی دارند برخوردمی‌کند. خصوصاً افرادی که نیاز به بیهوشی عمومی دارند و تحت عمل جراحی سنگین بای پس عروق کرونر قرار می‌گیرند میزان مرگ و میر و عارضه حوالی عمل در این بیماران به علت بیماری‌های قلبی ریوی نسبت به افراد عادی بیشتر می‌باشد(۳). در مطالعه ما فقط یک گروه توانستند به مدت ۸ هفته سیگار را ترک کنند، که عوارض تنفسی (سرفه، ویزینگ، مدت زمان تهویه مکانیکی، عمل مجدد) نسبت به گروه شاهد که نه سیگار را ترک کردند و نه تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون قرار گرفتند پایین‌تر بود. در مطالعه‌ای(۱۰ )،۱۱۷ بیمار که تحت عمل جراحی انتخابی ارتوپدی وعمومی بودند به دو گروه تقسیم شدند، گروهی که به مدت ۴ هفته سیگار را ترک کردند و گروه شاهد(عدم ترک سیگار) که عوارض ریوی (پنومونی، اتلکتازی ) در گروه شاهد ۳۶ درصد بیشتر از گروهی بود که سیگار را ترک کرده بودند، که با مطالعه ما همخوانی داشت. در مطالعه‌ای(۱۱) عوارض ریوی بعد از عمل در۱۱۷ بیمار تحت بای پس عروق کرونر بر اساس عوامل خطر قبل از عمل بررسی شد.که بیشترین عوامل خطرساز شامل: سن بالای ۷۰ سال، مصرف سیگار و دیابت ذکر شده بود. در مطاله‌ای(13)بیماران بدون هیچ علائم تنفسی تحت عمل جراحی الکتیو با بیهوشی عمومی قرار گرفتند این بیماران به ۴ گروه تقسیم شدند. گروه ۱ ، بیماران بدون سابقه مصرف سیگار گروه ۲، مصرف خفیف سیگار گروه ۳، مصرف متوسط سیگار و گروه ۴، سیگاری‌های قهار. در این مطالعه عوارض ریوی (سرفه،آتلکتازی، پنومونی) در گروهی که سیگاری قهار بودند نسبت به بقیه گروه‌ها بیشتر بود. در مطالعه‌ای (۱۴) بیماران سیگاری قهار که تحت اناستوموز عروقی قرار گرفتند میزان شکست در گرافت عروق صافن و میزان عوارض جراحی بیشتر بود. از عوارض دیگر سیگار عفونت زخم، کاهش فعالیت ماکروفاژها، اختلال اندوتلیال عروق، پرفشاری خون و آسم می‌باشد)۱۶( . منافع ترک سیگار اغلب چند ماه بعد از قطع آن بروز می-کند. بعد از ترک سیگار سطح منوکسید کربن، و سطح سیانید کاهش می‌یابد و موجب ترمیم زودتر زخم‌ها می-شود(12). در مطالعه‌ای(۱۶) ۶۴۵۹ بیمار که تحت بای پس کرونر قرار گرفتند به مدت ۸ سال از نظر مدیاستینیت مورد بررسی قرار گرفتند، از این تعداد ۲۴ نفر مبتلا به مدیاستنیت شدند. عوامل خطرساز مربوط به آن ارزیابی شد که از ۲۰ عوامل خطرسازی که مطرح شد سیگار هم جزوه آن بود ولی ۴ عوامل خطرساز اصلی شامل چاقی، بای پس عروق کرونر قبلی، نارسایی احتقانی قلب و مدت زمان پمپ گزارش شده بود. در ضمن در مطالعه ما نیز از ۲۲۵ بیمار ۹ نفر به علت باز شدن استرنوم نیاز به عمل جراحی مجدد پیدا کردند که همگی این ۹ نفر از بیمارانی بودند که سیگار را ترک نکرده بودند و هیچ درمان پیشگیرانه تنفسی دریافت نکردند. در مطالعه‌ای(۴) اثر سیگار بر پیش اگهی کوتاه مدت بیماران تحت بای پس کرونر بررسی شد که در این مطالعه ۲۵۸۷ بیمار به مدت ۷ سال بررسی شدند بیماران به سه گروه تقسیم شدند.گروه اول ۴۷۵ نفر تا روز عمل به سیگار کشیدن خود ادامه داده بودند، گروه دوم، ۱۳۶۴ نفر که به مدت ۴ هفته سیگار را ترک کرده بودند وگروه سوم ۷۴۸ نفرکه سیگاری نبودند.گروه اول بیشترین عوارض ریوی(سرفه، خلط، آتلکتازی، پنومونی) راداشتند. میزان ترانسفیوژن در گروه اول۳۶ درصد کمتراز دو گروه دیگر بود. ولی سایر عوارض مثل مدت زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه و مورتالیتی در سه گروه تفاوتی نداشت. در مطالعه (5) ۵۳ بیمار که نیاز به عمل جراحی شکمی داشتند و سیگاری قهار بودند جهت پیشگیری از عفونت به صورت پروفیلاکسی به یک گروه اسپری سالبوتامول ۵ میلی‌گرم هر۶ ساعت تا ۴۸ قبل از عمل داده شد وگروه دیگراز سالین استفاده شد و در دوره بعد از عمل تب، سرفه، خلط، تغیرات عکس قفسه سینه وشمارش گلبولهای سفید بررسی شد و مشاهده گردید به علت کاهش ترشحات در گروهی که تحت درمان با سالبوتامول بودند عفونت تنفسی بعد از عمل جراحی در این گروه کمتر بود. در مطالعه ما به یک گروه بیماران سیگاری که داوطلب ترک نبودند از ۱۰-۱۴ روز قبل از عمل بای پس عروق کرونراسپری سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون ۲ بار در روز داده شد و عوارض ریوی شامل سرفه، ویزینگ، طول مدت تهویه مکانیکی و باز شدن استرنوم به دلیل سرفه‌های مکرر نسبت به ۲ گروه دیگرکاهش چشمگیر داشت. در مطالعه ما از برنکودیلاتورها شامل اسپری سالبوتامول (بتا دو آگونیست)، آتروونت (آنتی‌کولی‌نرژیک) و بکلومتازون (کورتون استنشاقی) جهت آماده سازی بیماران سیگاری قهار استفاده شد. بتا دوآگونیست‌ها مکانیسم آن‌ها از طریق اتصال به پروتین G و CAMP‌ می‌باشد . اثرات آنها شامل : شل کردن عضلات صاف بیمار، ترشح ماست سل، کاهش ادم، افزایش پاکسازی موکوسیلیاری وکاهش سرفه می‌باشد (۶،۱۱،۱۷). آنتی کولی‌نرژیکها مانع انقباض برونش و باعث کاهش ترشح موکوس می‌شوند. کورتون‌های استنشاقی قویترین ضد التهاب‌ها هستند که باعث کاهش تعداد و فعالیت سلولهای التهابی در راه‌های هوایی و خلط بیماران شده و باعث کاهش تحریک پذیری راه هوایی می‌شوند(۷). در مطالعه‌ای(۱۸) ارزیابی سودمندی اموزش عضلات تنفسی قبل از عمل توراکوتومی در افزایش قدرت عضلانی و اثرات آن بر عوارض ریوی بعد از عمل بررسی شد. در این مطالعه حداکثر دم(MIP) وحداکثر بازدم (MEP) قبل و بعد از عمل در ۵۰ بیمار آموزش دیده تحت عمل توراکوتومی اندازه گیری شد. در گروه شاهد ۵۰ بیمار بدون آموزش قرار گرفتند. از این تعداد ۸ نفر دچار عوارض ریوی شدند که در گروه بدون آموزش بودند. در واقع دیده شد افزایش قدرت عضلات دم و بازدم در این بیماران موجب کاهش عوارض ریوی شده است. با توجه به عوارض ریوی ذکر شده در بالا بیمارانی که تحت بای پس عروق کرونر قرار می‌گیرند به‌دلیل توراکوتومی در ریسک عوارض ریوی هستند به خصوص اگر بیماران سیگاری باشند این عوارض تشدید می-شود و منجر به افزایش زمان بستری، افزایش هزینه‌های درمان وافزایش مرگ و میر در این بیماران می-شود(3) در مطالعه مابیمارانی که اسپرومتری نرمال داشتنددر ۳ گروه قرار گرفتند گروه اول :بیمارانی که تحت درمان قرار نگرفته و تا قبل از عمل سیگار کشیده بودند‚ گروه دوم: بیمارانی که تحت درمان ۳ داروی، سالبوتامول، آتروونت و بکلومتازون بودند و تا قبل از عمل سیگار کشیده بودند. گروه سوم بیمارانی که به مدت ۸ هفته مصرف سیگار را ترک کرده بودند. نتایج این مطالعه حاکی از آن است که در گروهی که تحت درمان با(سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون) بودند میزان سرفه، ویزینگ، باز شدن استرنوم به دلیل سرفه‌های مکرر و طول مدت تهویه مکانیکی نسبت به ۲ گروه دیگر کاهش چشمگیر داشت. از محدودیت‌های این مطالعه عدم مراجعه بیماران به کلینیک‌های پره‌آپ و ویزیت قبل از عمل بود که بیشتر بیماران گروه شاهد را تشکیل می‌داد. در مطالعه ما بیماران الکتیو که کاندید عمل بای پس بودند انتخاب شدند و بیماران سیگاری که به صورت اورژانسی تحت بای پس عروق کرونر قرار می‌گرفتند را شامل نمی‌شد در ادامه این تحقیق می‌توان به عنوان مطالعه جدید از دوز های بالای سالبوتامول، آتروونت و بکلومتازون قبل از اینداکشن بیهوشی در موارد عمل جراحی اورژانس در بیماران سیگاری استفاده کرد یا با توجه به مطالعه (۱۸)که از آموزش تقویت عضلات تنفسی قبل از عمل در بیماران سیگاری موجب کاهش عوارض تنفسی شده بود در این بیماران استفاده کرد. این راه کارهایست جهت کاهش عوارض ریوی، کاهش مدت بستری و کاهش هزینه‌های درمان در بیماران سیگاری که تمایلی به ترک سیگار نداشته وکاندید عمل بای پس عروق کرونرهستند. نتیجه‌گیری: این مطالعه نشان داد در گروهی که تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون قرار گرفتند عوارض ریوی نسبت به گروه کنترل و گروهی که فقط ترک سیگار داشتند،کاهش چشمگیر داشت.