فصلنامه علمی­ پژوهشی بیهوشی و درد

مقدمه: بیرون زدگی دیسک بین مهره‌ای و تنگی دژنراتیو کانال نخاعی دو دلیل عمده رادیکولوپاتی کمری هستند(١-٢). مدارک آزمایشگاهی، التهاب ریشه‌های عصبی را به‌عنوان مکانیسم ایجاد درد نشان می‌دهند(٣). به‌دلیل التهاب به‌عنوان علت درد، استفاده از استروئیدها جهت کاهش التهاب و درد پیشنهاد شده‌است. تزریق اپیدورال کمری به‌روش ترانس فورامینال به‌عنوان یک روش جایگزین برای تزریقات کودال اپیدورال و اینترلامینار اپیدورال محسوب می‌شود. در سال ١٩٥٢، روبچی و کاپرا(٤) از تزریق هیدروکورتیزون در اطراف ریشه عصبی اولین عصب ساکرال استفاده کردند و بیمارشان که یک خانم بود، از درد کمر و سیاتیک بهبود پیدا کرد. لیور و همکارانش(٥) نیز در مقالات فرانسوی گزارشی از تزریق استروئید به‌روش ترانس فورامینال در اطراف اولین ریشه عصبی ساکرال را گزارش کردند. این روش در مقالات ایتالیایی(٦-١١) و کمتر فرانسوی(١٢-١٤) بسیار ذکر شده‌است. تا سال ١٩٧١، در آمریکا گزارشی وجود نداشت تا اینکه مک ناب به‌ارزش تشخیصی انفیلتراسیون اختصاصی ریشه‌های عصبی برای درمان رادیکولوپاتی اشاره کرد(١٥). از آن زمان به بعد این روش که اجازه هم‌زمان تشخیص مورفولوژی و کارکرد عصبی در رادیکولوپاتی‌ها را می‌دهد، بسیار مورد استفاده قرار گرفته‌است که به‌نام‌های تزریق اپیدورال ترانس فورامینال، بلوک اختصاصی ریشه عصبی، انفیلتراسیون ریشه عصبی، و یا تزریق آستین ریشه عصبی نیز مشهور است(١٦-٢٢). در طول این زمان، استفاده بالینی از تزریق ترانس فورامینال جهت کنترل دردهای کمری و اندام تحتانی نیز شروع شده‌است و تمامی مقالات تقریبا نشانه اثرات مثبت این روش بوده‌اند(٢١-٢٢). روش ترانس فورامینال برای دسترسی به فضای اپیدورال جهت تزریق کورتیکواستروئید برای درمان درد کمر و اندام تحتانی مقبولیت عمومی به‌دست آورده‌است، علی‌رغم مشکلاتی که ممکن است به‌همراه داشته باشد(٢٣-٢٤). مطالعات و مقالات مروری زیادی نشان داده‌اند که تزریق استروئید در فضای اپیدورال و به‌روش ترانس فورامینال تحت فلوروسکوپی، وسیله مهمی در کنترل رادیکولوپاتی لومبوساکرال در نتیجه بیرون زدگی دیسک محسوب می‌شود، هر‌چند که بحث در مورد آن ادامه دارد(٢٥). تزریق اپیدورال کورتیکواستروئید‌ها مزایایی نسبت به درمان سیستمیک با آنها دارد از جمله: رساندن غلظت‌های بالاتر دارو به ناحیه مورد نظر و درگیر و در ضمن کاهش قابل توجه عوارض سیستمیک داروها(٢٦). تزریق دارو به‌طور دقیق در محل پاتولوژی باعث کاهش دوز داروی تزریقی خواهد بود(٢٣). هر چند مطالعات خوب طراحی شده تصادفی و کنترل شده خیلی کمی در ارتباط با اثربخشی تزریقات اپیدورال در ارتباط با دوز استروئید‌ها وجود دارد. رادیکولوپاتی در ارتباط با بیرون‌ زدگی دیسک با دو مکانیسم مستقل رخ می‌دهد: فشار مکانیکی و رادیکولیت به‌واسطه سایتوکاین‌ها. منطق استفاده از کورتیکواستروئیدها در تزریقات اپیدورال کمری به‌دلیل توانایی آنها در کاهش التهاب و درد است(٢٢). وقتی التهاب رخ می‌دهد، اعصاب نخاعی بسیار حساس می‌شوند و حتی با فشار کم و آرام، سیگنال‌های درد طولانی مدت تولید می‌کنند(٢٧). تزریق استروئید و لوکال آنستتیک از راه اپیدورال به‌نفع بیماران است چرا‌که باعث مهار سنتز پروستاگلاندین، پایدار شدن غشاء سلولی، مهار پاسخ ایمنی، افزایش جریان خون اعصاب، و تخلیه سریع‌تر مدیاتورهای التهابی از منطقه همراه با بلوک انتقال عصبی فیبرهای نوع سی خواهد شد(٢٨). فاکتور نکروز تومور آلفا، مهمترین سایتوکاینی است که در این پاتوفیزیولوژی موثر است(٢٩). اخیرا، کوهن و همکارانش یک مطالعه دو سویه کور تصادفی انجام دادند که در آن ١٨ بیمار داروی مهارکننده فاکتور نکروز تومور آلفا یا اتانرسپت را به‌روش ترانس فورامینال-اپیدورال برای رادیکولوپاتی تحت حاد تا مزمن ناشی از هرنیاسیون دیسک دریافت کردند(٣٠). پس از یک ماه نمره درد این بیماران نسبت به گروه پلاسبو کمتر بود. کلونیدین نیز یک آلترناتیو جذاب درمانی برای بیرون زدگی دیسک محسوب می‌شود، چرا‌که هم آنالژزیک و هم ضد التهاب است و در ضمن مسمومیت ناشی از دوز تجمعی آن ایجاد نمی‌شود و در سوابق دارویی بسیار ایمن و بدون عارضه ذکر شده‌است. در ضمن کلونیدین یک محلول بدون ریز دانه است که ریسک انفارکت سیستم عصبی مرکزی با تزریق ترانس فورامینال را در مقایسه با استروئید‌های دارای ریزدانه، ندارد(٣١-٣٢). اثر مستقیم آنالژزیک کلونیدین از طریق آگونیسم رسپتورهای آلفا-آدرنرژیک است که در اعصاب محیطی، نخاع، و ساقه مغز وجود دارند. اثر ضد‌التهابی این دارو نیز در تعدادی از مطالعات پیش بالینی آسیب اعصاب نشان داده شده‌است و ممکن است به‌طور غیر مستقیم بر درد هم اثر بگذارد. کلونیدین باعث کاهش محتوای سایتوکاینی شامل فاکتور نکروز تومور آلفا در موش‌های تحت عمل بستن یا لیگاسیون عصب سیاتیک شد به‌خصوص وقتی به‌صورت مرتب مورد استفاده قرار گرفت(٣٣). البته مکانیسم‌های احتمالی دیگری نیز برای آنالژزی با کلونیدین وجود دارد که شامل بلوک فیبرهای نوع سی و آ-دلتا هستند. همچنین افزایش انتقال پتاسیم و تقویت اثر لوکال آنستتیک از اثرات دیگر این دارو است(٣٤). دکسمدتومیدین نیز یک آگونیست آلفا دو-آدرنرژیک بسیار انتخابی با تمایل بیش از ٨ برابر نسبت به کلونیدین است، اما بر‌اساس دانش ما تا به حال مقایسه‌ای بین استفاده این دارو به‌روش ترانس فورامینال با استروئیدها در بیماران دچار کمردرد رادیکولر انجام نشده‌است. به این دلیل ما تصمیم به انجام این مطالعه گرفتیم تا اثرات احتمالی تزریق دکسمدتومیدین به‌روش ترانس فورامینال اپیدورال را با استروئیدها مقایسه کنیم. مواد و روش‌ها: ما یک مطالعه آینده‌نگر در مرکز بیمارستانی حضرت رسول اکرم روی ٢٢ بیمار که درد ناحیه کمر و اندام تحتانی بیش از ٣ ماه به‌دنبال بیرون زدگی دیسک داشتند، انجام دادیم. کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ایران قبل از انتخاب و ورود بیماران به مطالعه، پروتکول مطالعه را تایید کرد و تمامی بیماران به‌صورت کتبی رضایت خود را از ورود به مطالعه اعلام داشتند. کرایتریای ورود بیماران به مطالعه: ١) درد مداوم رادیکولر اندام تحتانی برای بیش از ٣ ماه، ٢) عدم پاسخ به درمان‌های دارویی، ٣) مدرک قطعی دال بر فشار روی ریشه عصبی که از طریق معاینه فیزیکی و "ام‌آر‌آی" به‌دست آمده باشد، ٤) سن بین ٣٠ تا ٧٠ سال. کرایتریای خروج از مطالعه شامل نقص حرکتی، سندرم دم اسبی، مشکلات پزشکی در سابقه بیمار که مانع انجام مداخله باشند، سابقه آلرژی به لوکال آنستتیک یا استروئید، اختلالات روانپزشکی، جراحی قبلی نخاعی، فشار عصبی به‌دنبال تروما و یا علل عفونی بوده‌اند. با استفاده از روش بلوک‌های تصادفی شده بیماران وارد مطالعه و یکی از گروه‌ها شدند به‌طوری‌که در یک گروه ١١ نفره تزریق ترانس فورامینال-اپیدورال با استفاده از استروئید و لوکال آنستتیک (٢٠ میلی‌گرم تریامسینولون و ٥ میلی‌لیتر بوپیواکائین 2/0 درصد)، و در گروه دیگر دکسمدتومیدین به‌مقدار ١ میکروگرم به‌ازای هر کیلوگرم همراه با دوز مشابهی از لوکال آنستتیک انجام می‌شد. محققین مطالعه و تمام کسانی‌که در تماس مستقیم با بیمار بودند، نسبت به‌نوع داروها بی‌اطلاع بودند. در صورتی‌که بیماران در بررسی ٢ هفته و ١ ماه پس از مطالعه همچنان درد داشتند، تزریق بعدی نیز برای آنها انجام می‌شد و تا ٣ بار این بلوک در صورت عدم بهبود درد برای بیماران تکرار می‌شد، ولی در صورت بهبودی فقط ارزیابی‌ها و دارو درمانی تا ٦ ماه ادامه می‌یافت. تمامی تزریقات تحت فلوروسکوپی و به‌روش ترانس فورامینال-‌رترو نورال و برطبق گایدلاین ٢٠٠٤ جامعه بین‌المللی مداخلات نخاعی یا ISIS انجام پذیرفت(شکل١). قبل از شروع بلوک، اطلاعات دموگرافیک بیمار، نمره درد بیمار (بر‌اساس مقیاس دیداری درد که از صفر به‌معنی بدون درد تا ١٠ که شدیدترین درد قابل تصور است تقسیم‌بندی شده‌است)، و همچنین میزان ناتوانی بیمار بر‌اساس پرسش-نامه شاخص ناتوانی آسوستری ثبت شد. بعد از انجام پروسه تزریق، بیماران یک ساعت تحت نظر بودند و نمره درد آنها یادداشت می‌شد. پس از سپری شدن زمان یک ساعته ریکاوری، در‌صورتی‌که بیمار مشکل همودینامیک نداشت و از نظر حسی و حرکتی درگیری نداشت، مرخص می‌شد. سپس بیماران جهت ارزیابی شاخص ناتوانی آسوستری و دانسیتومتری استخوان پس از ٢ هفته، ٤ هفته، و ٦ ماه بررسی می‌شدند. برای تمامی بیماران قرص ملوکسیکام ١٥ میلی‌گرم روزانه و کپسول پره گابالین ١٥٠ میلی‌گرم شب‌ها برای یک ماه تجویز می‌شد و سپس پره گابالین تا ٦ ماه در صورت عدم بروز عوارض جانبی مثل سرگیجه یا ادم ادامه می‌یافت. در صورت بروز هر‌گونه عارضه به‌دلیل بلوک و یا مصرف داروها، این عارضه ثبت می‌شد. همچنین در صورتی‌که بیمار نیاز به جراحی تا ٦ ماه پس از ورود به مطالعه پیدا می‌کرد، این مساله در سوابق او ثبت می‌شد. نهایتا آنالیز آماری با استفاده از تست‌های کای-٢، تی تست، و آنووا انجام شد. میزان قدرت مطالعه ٨٠ درصد و خطای نوع ١، 05/0 در نظر گرفته شد، میزان عدد پی کمتر از 05/0 نیز معنی‌دار محسوب می‌شد. شکل1 شکل2 محل نهایی قرارگیری سوزن در بلوک ترانس فورامینال-اپیدورال ریشه عصبی پنجم کمری در عکس روبه‌رو (شکل1) و عکس لترال (شکل2) یافته‌ها: خصوصیات دموگرافیک بیماران بین دو گروه مشابه بود (جدول ١). (65/0=p برای سن و 77/0=p برای جنس). بیماران هر دو گروه بر‌اساس نمره درد یا همان مقیاس دیداری درد ، بهبود قابل توجهی نسبت به قبل از انجام بلوک داشتند (05/0>p)، البته تفاوت قابل توجهی در نمره درد بیماران بین دو گروه بعد از انجام بلوک دیده نشد (8/0=p). در مورد نمره ناتوانی یا شاخص ناتوانی آسوستری بیماران گروه تریامسینولون یا استروئید بهبود قابل توجهی ٢ هفته پس از بلوک یا مداخله انجام شده داشتند، هر چند که این بهبودی پس از ٤ هفته و نیز در بررسی ٦ ماه کاملا از بین رفته بود (دیاگرام ١). در بیماران گروه دکسمدتومیدین، نمره ناتوانی نسبت به‌حالت پایه بهبود قابل توجهی نشان داد که حتی تا ٦ ماه بعد از مداخله ادامه یافت، این تفاوت بین دو گروه کاملا آشکار و از نظر آماری معنی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌دار بود (انحراف معیار±متوسط شاخص ناتوانی آسوستری: 6±36/17 در گروه استروئید و در گروه دکسمدتومیدین، انحراف معیار±متوسط شاخص ناتوانی آسوستری: 4/2±27/9) که دارای 001/0=p بوده‌اند. در مورد عوارض جانبی، ٣ بیمار در گروه استروئید یا تریامسینولون مشکلاتی در دوره پریود خود نشان دادند که با توجه به‌عدم بروز چنین مشکلی در گروه دکسمدتومیدین، قابل توجه به‌نظر می‌رسد. همچنین یک بیمار در گروه تریامسینولون دچار فلاشینگ به‌دنبال بلوک شد و یک بیمار هم در گروه دکسمدتومیدین، افزایش موقت فشار خون و فلاشینگ پیدا کرد که در عرض دو روز بدون هیچ مداخله‌ای بهبود یافت. جدول شماره ١: اطلاعات دموگرافیک، مقیاس دیداری درد ، شاخص ناتوانی آسوستری پی ارزش دکسمدتومیدین گروه تریامسینولون گروه آنالیز اطلاعات P=66/0 10/33±59/91 17/19±48/09 (سال) سن P>05/0 1/19±8/62 1/55±8/72 مقیاس دیداری درد تزریق ز ا قبل P<001/0 0/46±0/2 0 مقیاس دیداری درد تزریق ز ا بعد P>05/0 6/2±20/8 7/2±21/27 شاخص ناتوانی آسوستری تزریق ز ا قبل P>05/0 5/4±11/9 5/6±9/9 شاخص ناتوانی آسوستری 2 تزریق ز ا بعد هفته P=001/0 2/4±9/36 6/4±16/18 شاخص ناتوانی آسوستری 1 تزریق ز ا بعد ماه P=001/0 9/27±2/4 36/17±6 شاخص ناتوانی آسوستری 6 تزریق ز ا بعد ماه دیاگرام ١: اندازه‌گیری خطی شاخص ناتوانی آسوستری بین دو گروه به‌عنوان فاکتور ١ در حالت پایه، ٢ هفته، ٤ هفته، و ٦ ماه بعد از انجام بلوک بحث: این مطالعه در واقع پیش قدم جهت آزمون تاثیر تزریق ترانس فورامینال دکسمدتومیدین در مقایسه با تزریق مشابهی از کورتیکواستروئید در درمان درد رادیکولر مزمن به‌دنبال بیرون زدگی دیسک است. مشابه بقیه مطالعات بالینی در مورد تزریق اپیدورال جهت درمان درد رادیکولر لومبوساکرال، بیماران هر دو گروه در این مطالعه نیز بهبود کوتاه مدت پس از ورود به مطالعه نشان دادند، البته بیماران گروه دکسمدتومیدین بهبود طولانی مدت‌تری از نظر کارکرد در مقایسه با گروه کورتیکواستروئید پس از ٦ ماه داشتند، همانطور که تغییر نمره ناتوانی (شاخص ناتوانی آسوستری) آن را نشان می‌دهد. در ضمن نمره درد بر‌اساس معیار آنالوگ بصری در هر دو گروه به‌طرز قابل توجهی نسبت به قبل از تزریق ترانس فورامینال کاهش یافت، هر چند که تفاوتی بین دو گروه وجود نداشت. تزریق ترانس فورامینال-اپیدورال استروئید باعث تزریق دارو در محلی بسیار نزدیک به درگیری اعصاب می‌شود و بنابراین تاثیر مستقیم‌تری بر کاهش التهاب و درد خواهد داشت (٣٥-٣٦). تزریق کوکتلی از استروئید و لوکال آنستتیک باعث مهار سنتز پروستاگلندین، پایدار شدن غشاء سلولی، مهار سیستم پاسخ ایمنی، افزایش جریان خون به اعصاب، و خارج ساختن مدیاتور‌های التهابی به‌علاوه بلوک انتقال از طریق فیبرهای نوع سی می‌شود(٣٧). با توجه به اینکه درد ناشی از مشکلات دیسک معمولا در قدام فضای اپیدورال ایجاد می‌شود، هدف اصلی پخش داروهای ضد التهاب در فضای قدامی اپیدورال است. تزریق ترانس فورامینال-اپیدورال استروئیدها باعث قرارگیری درست در قسمت قدامی فضای اپیدورال می‌گردد که البته به‌صورت موضعی در فضای اطراف ریشه‌های عصبی همان سمت خواهد بود. نتایج به‌دست آمده از تزریق استروئید ترانس فورامینال بسیار متغیر و گاهی ضد و نقیض هستند. جونگ و همکارانش(٣٥) نتیجه گرفته‌اند که تغییر زیادی از نظر درمانی روی علایم بیماران پس از یک ماه ایجاد نمی‌شود. در ضمن هر قدر علائم بیماران کمتر طول کشیده باشد، بهبودی بیشتری پس از ٦ ماه خواهند داشت. این جمله بدین معنی است که شاید بیماران با علائم طولانی مدت‌تر، دوره‌های درد تکرار‌شونده داشته باشند. لوتز و همکارانش گزارش کردند که داشتن علامت قبل از مداخله به‌مدت کمتر از ٣٦ هفته، بهترین پاسخ به درمان را به‌دنبال خواهد داشت(٣٨). ویتون و همکارانش نیز نشان دادند که کاهش درد در بیماران کمتر از ٥٠ سال نسبت به بیماران با سن بالاتر پس از تزریق ترانس فورامینال بیشتر بوده‌است. اما در مطالعه دیگری که توسط کانسور و همکارانش در سال ٢٠١٢ انجام شد، طول مدت علائم و سن بیماران هیچ اثر قابل ملاحظه‌ای روی وضعیت بالینی قبل و بعد از مداخله در کوتاه مدت یا بلند مدت نداشت(٣٩). یک مشکل در تزریقات اپیدورال استروئیدها این است که فواید آن برای مدت کوتاهی طول می‌کشد. ریدلی و همکارانش(٤٠) گزارش کرده‌اند که اثرات درمانی حدود ٦ ماه پس از درمان از بین رفته‌اند. جونگ(٣٧)، نیز موفقیت 4/60٪ را در پیگیری بیمارانش پس از ٦ ماه نشان داد. لوتز(٣٨) هم نشان داد که 4/75٪ از بیمارانی‌ که تحت درمان با تزریق ترانس فورامینال استروئید قرار گرفته‌اند، بهبودی در پیگیری پس از متوسط ٢٠ ماه داشتند. مطالعات آینده‌نگر دیگری هستند که در مورد اثر‌بخشی این روش انجام شده اند و نشان داده‌اند که این تزریقات اثرات مثبت بلندمدت نیز دارند. در یک مطالعه که توسط بورگر و همکارانش در کلینیک مایو انجام شد(٤١)، بیماران در دو گروه تزریق با کلونیدین و استروئید قرار گرفتند. هر دو گروه بهبود قابل توجه از نظر آماری و بالینی در نمره درد پس از ٢ هفته و یک ماه نشان دادند. هیچ تفاوت قابل ملاحظه‌ای از نظر نمره درد، بهبود عملکرد، تعداد تزریقات، و یا نیاز به جراحی بین دو گروه وجود نداشت. هر چند بیماران در گروه کورتیکواستروئید در مقایسه با گروه کلونیدین، پس از یک ماه از نظر عملکرد شاخص ناتوانی آسوستری بهتری داشتند. علت این پدیده که کورتیکواستروئید تفاوتی با کلونیدین در هیچ موردی نداشت و فقط از نظر عملکرد بیماران، کمی متفاوت بودند هنوز مشخص نمی‌باشد. این نکته مخالف نتایج مطالعه حاضر است چرا که در مطالعه ما، موثر بودن تزریق ترانس فورامینال دکسمدتومیدین در طولانی مدت و حتی پس از ٦ ماه در بهبود عملکرد بیماران بر‌اساس شاخص ناتوانی آسوستری در مقایسه با تریامسینولون نشان داده شده‌است. مطالعاتی که در مورد دردهای رادیکولر مرتبط با بیرون زدگی دیسک هستند، زیادتر و از نظر کیفیت خیلی بالاتر هستند. به هر‌حال تزریق ترانس فورامینال-اپیدورال استروئید نه به‌طور کامل و نه به‌طور فراگیر موفق نیست، حدود ٦٠٪ بیماران معمولا ٥٠٪ بهبودی بین ١ تا ٢ ماه خواهند داشت، اما حدود ٤٠٪ این بهبودی را تا ١٢ ماه تجربه می-کنند. این موفقیت نسبی بر چگونگی گزارش موثر بودن این بلوک نیز تاثیر گذار است. به‌همین دلیل از نظر آماری بهتر است پاسخ خوب بیمارانی‌ که از این بلوک نفع می‌برند، در تعادل با پاسخ بیمارانی که نفع نمی‌برند یا بدتر می‌شوند، قرار بگیرد به‌نحوی که در این حالت در واقع نمره میانگین گروه ممکن است چندان تغییری نکرده باشد، ولی همانطور که قهرمان و همکارانش(٤٢) نشان داده‌اند در داخل گروه تغییراتی نسبت به حالت پایه وجود دارد. در این مطالعه آنها نشان دادند که با وجودی‌که نمره درد میانگین بیماران از حالت پایه تغییر چندانی نکرد اما توزیع آن حالت دو قله‌ای داشت، یعنی بعضی بیماران نمره‌های درد بالاتر و بعضی نمره درد خیلی پایین داشتند. مطالعه‌ای توسط کارپینن و همکارانش‌(٤٣) نیز انجام شده‌است که در آن تزریق ترانس فورامینال استروئید در افراد دارای بیرون زدگی دیسک نوعی که هنوز آنولوس فیبروزوس پاره نشده‌است موثر بوده‌است اما در بررسی اولیه آنها و بدون تقسیم‌بندی بیماران، تفاوتی بین گروه تحت بلوک و درمان پلاسبو دیده نشده‌است. نهایتا آنالیز داده‌هایی که در تمام مطالعات تا به‌حال وجود دارد، نشان می‌دهد که تزریق ترانس فورامینال استروئید یک درمان قابل قبول برای درد رادیکولر کمری می‌باشد که ناشی از بیرون زدگی دیسک و یا استنوز فورامینال است. البته این تزریق همیشه موفقیت‌آمیز نیست، و به‌نظر می‌رسد بیشتر روی بیرون زدگی دیسک از نوعی که هنوز آنولوس فیبروزوس پاره نشده‌است، محسوب می‌شود، و وقتی هنوز فشار کمی به ریشه عصبی وارد شده موثر است. شایع‌ترین تعریف یک نتیجه موفق حداقل ٥٠٪ کاهش درد بیمار است؛ بیمارانی که به این مقدار کاهش درد نرسند یعنی بلوک انجام شده برای آنها موفقیت آمیز نبوده‌است. در ضمن در بیشتر مواردی‌که در مطالعات گزارش شده‌است، تنها یک تزریق ترانس فورامینال برای حصول نتیجه مفید کافی بوده‌است، هر چند اگر بیماری پس از مدتی به‌دلیل درد برگردد، می‌توان تزریق دیگری نیز برای او انجام داد(٤٤). البته مطالعه ما نشان داد که با وجود اثر استروئید در بهبود درد بیماران، این اثر نمی‌تواند در طولانی مدت بهبود عملکرد بیماران را به‌همراه داشته باشد. شایع‌ترین و خطرناک‌ترین عارضه تزریق اپیدورال-ترانس فورامینال در ناحیه کمری، هر چند نادر، در ارتباط با ترومای احتمالی به اعصاب، ترومای عروقی، تزریق داخل عروقی، و عفونت است. بوتوین و همکارانش(٤٥) عوارضی در ٢٠٧ بیمار از ٣٢٢ بیمار خود که تحت تزریق استروئید ترانس فورامینال کمری قرار گرفتند گزارش کردند. این عوارض شامل سردرد در 1/3٪، افزایش درد کمری در 4/2٪، افزایش درد اندام تحتانی در 6/0٪ ، فلاشینگ صورت در 2/1٪ ، واکنش وازو واگال در 3/0٪ ، افزایش قند خون در 3/0٪ ، و افزایش فشار خون در 3/0٪ بوده‌اند، البته هیچ عارضه جدی اتفاق نیفتاد. به هر‌حال، همیشه عوارضی ناشی از تزریق کورتیکو استروئید وجود دارد مانند گزارش گریرسون و همکارانش که در آن به سندرم کوشینگ یاتروژنیک به‌دنبال تزریقات مکرر اپیدورال برای کمردرد اشاره شده‌است(٤٦). عوارض ناشی از مصرف استروئید ها معمولا به ساختار شیمیایی و یا فارماکولوژی آنها مربوط هستند. عوارض ماژور ناشی از استفاده کورتیکواستروئید ها شامل سرکوب شدن محور هیپوفیز-آدرنال، هیپو کورتیزیسم، سندرم کوشینگ، استئوپروز، نکروز آواسکولر استخوان‌ها، میوپاتی، لیپوماتوز اپیدورال، افزایش وزن، احتباس مایعات، مشکلات دوره پریود، و هیپر گلیسمی هستند(٤٧). در مورد اثرات استروئید روی تراکم استخوان‌ها نیز، همگی ما بر‌اساس مطالعات قبلی می‌دانیم که درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئید معمولا باعث از دست دادن بافت استخوانی و نهایتا ایجاد پوکی استخوان خواهد بود. با این وجود استفاده اپیدورال کورتیکواستروئید مزایایی نسبت به استفاده سیستمیک آن در بیماران دچار کمردرد دارد مثل رسیدن غلظت بالاتری از دارو به ناحیه دچار بیماری و البته کاهش قابل توجه عوارض سیستمیک. به هر حال، مقداری از دست رفتن استخوان با استفاده از استروئیدها ایجاد می‌شود. دلیل استفاده ما از دکسمدتومیدین در بیماران خود این بود که ببینیم آیا اثرات مثبت احتمالی در مقایسه با کورتیکواستروئید دارد؟ همان‌طور که در یک تحقیق اخیر توسط بورگر و همکارانش در کلینیک مایو نشان داده شده-است، کلونیدین که در واقع آلترناتیو دکسمدتومیدین است، نیز می‌تواند در تزریق ترانس فورامینال به جای استروئیدها مورد استفاده قرار گیرد. البته در این مطالعه تفاوتی بین کوتیکواستروئید و کلونیدین از نظر بی‌دردی یا آنالژزی وجود نداشت. بسیاری از مطالعات روی حیوانات و انسان‌ها، و همچنین تحقیقات بالینی امنیت استفاده و اثرات مفید به‌کار بردن کلونیدین به‌صورت نورواگزیال و یا اطراف اعصاب را نشان داده‌اند. کلونیدین که مانند دکسمدتومیدین، یک آگونیست آلفا دو آدرنرژیک است، علاوه بر ایجاد آنالژزی به‌واسطه عملکردش روی رسپتورهای آلفا دو در سیستم عصبی مرکزی و محیطی، می‌تواند اثرات ضد التهاب نیز داشته باشد که با مکانیسم‌های دیگری روی درد اثر خواهند داشت. در مدل‌های حیوانی، با استفاده از کلونیدین در محل آسیب مکانیکی یا شیمیایی عصبی باعث کاهش هیپر آلژزی، کاهش تظاهر سایتوکاین‌ها به‌صورت محلی و تغییرات بافتی به‌دنبال آسیب شدند. با توجه به امنیت بالای استفاده از کلونیدین و اثر دوگانه آن به‌عنوان ضد درد و ضد التهاب در موارد آسیب اعصاب محیطی، به‌نظر می‌رسد آلترناتیو جالبی برای درد رادیکولر با تزریق اپیدورال باشد‌(٤٩) در واقع کلونیدین یک داروی جایگزین با پتانسیل بالا جهت درمان بیرون زدگی دیسک به‌شمار می‌رود چرا که هم آنالژزیک است و هم التهاب را کم می‌کند، در ضمن دارای توکسیسیته تجمعی نیست و مطالعات بالینی زیادی در مورد ایمن بودن این دارو وجود دارد. همچنین چون کلونیدین به‌صورت محلول شفاف و بدون ریز ذرات است، ریسک مشابه انفارکت سیستم عصبی مرکزی به‌دلیل استفاده از استروئید دارای ریز ذرات از راه ترانس فورامینال را ندارد. اثر آنالژزیک کلونیدین از طریق آگونیسم رسپتور آلفا دو آدرنرژیک است که در اعصاب محیطی، طناب نخاعی، و ساقه مغز وجود دارد(٣٤). کلونیدین باعث کاهش محتوای سایتوکاین‌ها از جمله فاکتور نکروز تومور آلفا در موش‌های دچار آسیب عصب سیاتیک شده‌است(٣٥). یک مکانیسم دیگر آنالژزی کلونیدین می‌تواند بلوک فیب‌های نوع سی و آ-دلتا، افزایش انتقال کانال‌های پتاسیمی، و افزایش اثرات بلوک لوکال آنستتیک‌ها باشد(٤٩) دکسمدتومیدین در واقع یک آگونیست آلفا دو آدرنرژیک بسیار انتخابی است که تمایل آن به رسپتورها ٨ برابر از کلونیدین بیشتر است. مطالعه‌ای که دقیقا دوز این داروها را از نظر برابری مقایسه کرده باشد، وجود ندارد اما بررسی مطالعات مختلف نشان می‌دهد که دوز کلونیدین 5/1 تا ٢ برابر بیشتر از دکسمدتومیدین است وقتی که از راه اپیدورال استفاده شوند. مطالعات زیادی در مورد استفاده دکسمدتومیدین اپیدورال برای اعمال جراحی مختلف وجود دارند. این مطالعات به این نتیجه رسیدند که دکسمدتومیدین داروی کمکی بهتری نسبت به کلونیدین جهت آنستزی اپیدورال است و از لحاظ راحتی بیمار، پارامترهای کاردیوواسکولر، و آنالژزی حین عمل و پس از عمل بهتر بوده است. به‌طور کلی تجربه دکسمدتومیدین در مقایسه با کلونیدین بسیار رضایت بخش بوده‌است چرا که اثرات ضد اضطراب و آرام‌بخش بیشتری در حین اعمال جراحی تحت رژیونال آنستزی داشته‌است(٥٠) در مطالعه دیگری در سال ٢٠١٢، نیز از دکسمدتومیدین در مقابل داروی فنتانیل در بلوک اپیدورال جهت اعمال ارتوپدی استفاده شد و محققین نشان دادند که دکسمدتومیدین آلترناتیو بهتری نسبت به فنتانیل اپیدورال است چرا که به همان نسبت همودینامیک پایدار، شروع اثر سریع، طولانی شدن آنالژزی پس از عمل، و استفاده کمتر از لوکال آنستتیک‌ها را به‌دنبال دارد اما از طرف دیگر باعث اثرات آرام‌بخشی بهتری بر بیماران است(٥١). البته تا به‌حال مطالعه مشابهی با تزریق ترانس فورامینال دکسمدتومیدین برای بیماران دچار کمردرد‌های رادیکولر کمری، انجام نشده‌است تا به آن اشاره شود. ما امیدواریم که این مطالعه شروعی برای تحقیقات وسیع‌تر و با جزئیات بیشتر در آینده باشد تا بتوانیم نقش دکسمدتومیدین در درمان درد‌های کمری رادیکولر را مشخص کنیم. همانطور که در نتایج اشاره شد عوارضی در هر دو گروه مطالعه دیده شد که تفاوت چشمگیری نداشتند و در ضمن هیچ عارضه جدی اتفاق نیفتاد و هیچ یک از بیماران نیاز به بستری شدن پس از بلوک پیدا نکردند. همچنین تا فاصله زمانی ٦ ماه پیگیری، هیچ یک از بیماران نیاز به عمل جراحی دیسک نیز پیدا نکردند. نتیجه‌گیری: تزریق ترانس فورامینال-اپیدورال یک درمان بسیار ایده آل جهت به‌دست آوردن کیفیت زندگی بهتر به‌خصوص در بیماران دارای بیماری‌های شدید زمینه‌ای و یا بیماران دچار علایم بالینی شدید ولی بسیار جوان برای عمل‌های جراحی پیچیده ستون فقرات می‌باشد. در مطالعه ما، بیماران دارای دردهای رادیکولر مزمن به‌دنبال بیرون زدگی دیسک بین مهره‌ای کمر، بهبود کوتاه مدت با هر دو روش درمانی شامل تزریق ترانس فورامینال-اپیدورال کورتیکواستروئید و دکسمدتومیدین به‌دست آوردند. هیچ تفاوتی از لحاظ نمره درد پس از مداخله بین دو گروه وجود نداشت، یافته‌ای که شاید تا حدودی مربوط به تعداد کم نمونه‌های مطالعه باشد. استفاده از دکسمدتومیدین هیچ عارضه جدی برای بیماران ایجاد نکرد و با توجه به این که اثر سیستمیک روی بیماران ندارد، شاید پروفایل بهتری از نظر ریسک در مقایسه با استروئید به‌خصوص در جمعیت‌های در خطر مانند دیابتی‌ها و افراد دچار پوکی استخوان داشته باشد. به‌نظر می‌رسد بهتر است مطالعاتی در آینده طراحی شوند تا ١) مقایسه دکسمدتومیدین با پلاسبو انجام دهند، ٢) دوزهای مختلف این دارو را امتحان کنند، و ٣) جمعیت‌های خاص و دارای ریسک در ارتباط با استفاده از استروئیدها را در مطالعه وارد کنند.

مقدمه: کشیدن سیگار یکی از بزرگترین مشکلات بهداشتی قابل پیشگیری در جوامع مختلف می‌باشد. افراد سیگاری قهار به افرادی گفته می‌شود که مصرف سیگار بالای ۲۵ نخ در روز یا (۲۰پاکت درسال) را ذکر می‌کنند. این افراد وابستگی شدیدی به نیکوتین دارند و در صورت عدم مصرف سیگار دچار علائم محرومیت (تحرک پذیری، عدم تمرکز، افزایش اشتها، ولع به کشیدن سیگار) می‌شوند. ترک سیگار در اینها بسیار مشکل است(4) و این افراد در ریسک بیماری‌های قلبی عروقی هستند. شیوع بیماری انسدادی مزمن ریوی در افراد سیگاری قهار ۵۰ درصد می‌باشد(3). ما روزانه با افرادسیگاری که نیاز به جراحی و بیهوشی دارند برخورد داریم. خصوصاً افرادی که تحت عمل جراحی سنگین بای پس عروق کرونر قرار می‌گیرند. میزان مورتالیتی و موربیدیتی حوالی عمل در این بیماران به علت بیماری‌های قلبی ریوی نسبت به افراد عادی بیشتر می‌باشد(5). از دیگر عوارض سیگار عفونت زخم، عوارض ریوی و تحریک‌پذیری راه‌هوایی و افت اشباع اکسیژن خون، سرفه‌ی شدید، کاهش فعالیت ماکروفا‍‍ژها، اختلال اندوتلیال عروق، فشار خون، ایسکمی است(1) منافع ترک سیگار اغلب چند ماه بعد از قطع آن بروز می‌کند. بیماری که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرد استرس فیزیولوژیک ناشی از بیهوشی، توراکوتومی، دستکاری جراحی و پمپ قلبی ریوی را تجربه می‌کند. تغییرات ریوی که بعداز جراحی قلب رخ می‌دهد شامل کاهش ظرفیت باقی‌مانده عملکردی به دنبال بیهوشی عمومی و شل کننده ها، کاهش ظرفیت حیاتی به دنبال استرنوتومی می‌باشد. بنابراین یک نسبت قابل توجهی از بیماران جراحی قلب می‌توانند دچار عوارض تنفسی شوند (3،4). اگر فرد بیمار، سیگاری قهار هم باشد این علائم ریوی تشدید شده و منجر به افزایش زمان بستری، افزایش هزینه‌های درمان و افزایش مرگ و میر در این بیماران می‌شود. در بیماران سیگاری معمولاً توصیه می‌شود ۸ هفته قبل از عمل جراحی کشیدن سیگار را قطع کنند، اما متأسفانه اغلب بیماران این مسئله را رعایت نکرده و حتی گاهی تا آخرین ساعت‌های قبل از عمل کشیدن سیگار را ادامه می‌دهند. با توجه به این مطالب اقدام به طرح مطالعه‌ای شد که در آن استفاده پیشگیرانه اسپرهای سالبوتامول، اتروونت، بکلومتازون در بیماران سیگاری و میزان بروز عوارض تنفسی بعد از عمل بای پس عروق کرونرمورد بررسی قرار گرفت. دیلورت و همکارانش اثرات پروفیلاکسی دوز بالای برونکودیلاتور در کاهش عوارض ریوی در بیماران سیگاری قهار تحت عمل جراحی شکمی بررسی کردند(5) . کیم ایانس و همکاران نیز اثرات سیگار کشیدن و سالبوتامول را بر شدت و تعداد سرفه هنگام بیدار شدن از بیهوشی مطالعه کردند(6). اعتمادی و همکارانش اثرات اسپری سالبوتامول در بیماران سیگاری قهار، ۲۰ دقیقه قبل از عمل و قبل از اقدام به بیرون آوردن لوله تراشه در میزان بروز برونکواسپاسم حین بیهوشی، ویزینگ، افت اشباع اکسیژن و میزان بروز سرفه بررسی کردند(7). مواد و روش‌ها: پس از تصویب پیش‌نویس مطالعه و تاییده اولیه در مرکز بیهوشی و تاییده بعدی توسط معاونت محترم پژوهشی دانشکده پزشکی و تصویب در کمیته اخلاق دانشکده دانشگاه علوم پزشکی گیلان و اخذ رضایتنامه کتبی و دادن توضیحات لازم و کافی در خصوص مطالعه به بیماران مراحل کار بصورت زیر انجام شد. جامعه پژوهشی شامل ۲۲۵بیمار ۳۵-۶۵ ساله سیگاری قهار با مصرف (۲۰پاکت درسال) و اسپیرومتری نرمال FEV1/FVC≥70%، FEV1 >2 Lit و طبقه بندی انجمن بیهوشی امریکا 3 و 2 و بدون هیچ علایم تنفسی بارز که تحت عمل جراحی بای پس عروق کرونر قرار گرفتند می‌باشند. شرایط عدم ورود شامل: سابقه بیماری ریوی، اسپیرومتری غیرطبیعی و سابقه مصرف داروهای برونکودیلاتور می‌باشد. شرایط خروج: عدم تمایل بیمار به ادامه طرح. بیمارانی که کاندید عمل بای پس کرونر بودند ۱۰-۱۴ روز قبل از عمل به درمانگاه بیهوشی مراجعه می‌کردند و در صورت سیگاری قهار بودن و اسپیرومتری نرمال در یکی از ۳ گروه زیر قرار می‌گرفتند. گروه اول بیماران سیگاری بودند که تحت درمان قرار نگرفته و تا قبل از عمل سیگار کشیده بودند (علی رغم توصیه پزشک مبنی بر قطع سیگار). گروه دوم بیماران سیگاری بودند که تحت درمان ۳ دارویی قرار گرفته بودند و تا قبل از عمل سیگار کشیده بودند (علی‌رغم توصیه پزشک مبنی بر قطع سیگار). گروه سوم بیماران سیگاری بودند که به مدت ۸ هفته سیگار را ترک کرده بودند. شایان ذکر است که در گروه دارو درمانی درمان ۳ دارویی با اسپری سالبوتامول(ساخت ایران شرکت دارویی سبحان)، آتروونت(ساخت ایران شرکت دارویی جابربن حیان)، بکلومتازون(ساخت ایران شرکت دارویی ابوریحان) ۲ پاف دوبار در روز به مدت ۱۰-۱۴ روز تجویز می‌شد. بیماران برای آرامبخشی قبل از عمل لورازپام ۱میلی گرم صبح روز عمل و ۱/ ۰ میلی‌گرم مورفین عضلانی نیم ساعت قبل از انتقال به اتاق عمل دریافت می‌کردند. همه بیماران تحت مانیتورینگ‌های استاندارد شامل نوار قلب (لید۲و۵) پالس اکسیمتری‌، فشارخون‌، دماسنج نازوفارنژیال و مانیتورینگ مغزی(BIS) قرار می گرفتند. قبل از شروع القاء بیهوشی برای بیمار رگ محیطی با کاتتر شماره ۱۶ و رگ ورید مرکزی و یک لاین شریانی رادیال چپ تحت بی حسی موضعی با لیدوکائین ۱درصد تعبیه می‌شد. سپس تجویز نرمال سالین به میزان ۵-۷ میلی‌لیتر بر کیلو گرم شروع شده و همه بیماران با اکسیژن صد در صد برای ۳ دقیقه پره اکسیژنه می‌شدند. سپس القاء بیهوشی با میدازولام ۰۵/۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم و سوفنتانیل ۲ماکرو بر کیلوگرم و شل‌کنندگی با سیس‌اتراکوریوم ۲/۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم برقرار می‌شد. و پس از کنترل اداره راه هوایی توسط لوله تراشه حفظ و نگهداری بیهوشی با ایزوفلوران حداکثر ۵/۱مک و یا هوشبر داخل وریدی پروپوفول۵۰-۱۵۰ ماکرو بر کیلوگرم در دقیقه و سوفنتانیل ۱/۰-۳/۰ ماکرو بر کیلوگرم در ساعت واتراکوریوم ۶/۰ ماکرو بر کیلوگرم در ساعت صورت می‌گرفت. و جهت ایجاد عمق مناسب بیهوشی BIS در طول دوره جراحی بین ۴۰-۶۰ حفظ می‌شد. سپس بیماران تحت مدیان استرنوتومی قرار می گرفتند. و از یک تکنیک استاندارد جهت برقراری پمپ قلبی ریوی استفاده می‌شد. پس از آماده سازی بیمار هپارین ۳۰۰ واحد بر کیلوگرم و بعد از ایجاد ACT بیشتر از ۴۸۰ ثانیه سیرکولیشین اکسترا کورپونال بایک اکسیژناتور غشایی استاندارد برقرار می‌شد. در حین پمپ جریان پمپ بین ۵/۱-۲ لیتر بر مترمربع حفظ می‌شد، تا فشار متوسط شریانی بین۶۰-۴۰حفظ شود. پس از اتمام گرافت عروق در صورت پایدار بودن علایم حیاتی بیمار از پمپ قلبی ریوی جدا شده سپس هپارین توسط پروتامین ریورس می‌شد و بعد از اتمام عمل جراحی بیمار اینتوبه به بخش مراقبتهای ویژه منتقل می‌شد. در بخش مراقبتهای ویژه تا زمان به دست آوردن شرایط مناسب برای خارج کردن لوله تراشه تحت نظر قرار می‌گرفت. در طی مدتی که بیمار اینتوبه بود هر ساعت یک نمونه جهت آنالیز گاز شریانی گرفته می شد و تا قابل قبول بودن آن یعنی ۴/۷-۳/۷PH=، فشار اکسیژن شریانی بیشتر از 60 میلی‌متر جیوه ، فشار دی‌اکسیدکربن شریانی برابر 35 تا50 میلی-متر جیوه، بیکربنات برابر ۲۵-۱۷ میلی اکی‌والان، بیداری کامل، قدرت عضلانی مناسب وحجم تهویه بازدمی برابر با ۳- ۴ میلی‌لیتر بر کیلوگرم لوله تراشه بیمار خارج می‌شد. در بخش مراقبتهای ویژه تا زمان خارج کردن لوله تراشه بیماران از پروپوفول۱-۳ میلی‌گرم برکیلوگرم در ساعت انفوزیون وریدی استفاده می‌شد. در صورت داشتن مقیاس دیداری درد بیشتر از ۳ آپوتل ۵۰۰ میلی‌گرم تک دوز به بیماران داده می‌شد و اگر بیمار پاسخ مناسب به آپوتل نداد از مورفین ۲ میلی‌گرم وریدی استفاده می‌شد. در طی روز اول و دوم بعد از عمل عوارض ریوی مثل (سرفه، تنگی نفس، تب، رال، ویز، تاکی پنه، تغیرات عکس قفسه سینه، طول زمان تهویه مکانیکی) در بخش مراقبتهای ویژه در پرسشنامه ثبت می‌شد. همچنین عمل مجدد (به دلیل باز شدن استرنوم به علت سرفه‌های مکرر) تا ۲ ماه پس از عمل جراحی در پرسشنامه ثبت می‌شد. تحلیل اماری توسط نرم افزار SPSS نسخه ۱۶ انجام شد. جهت توصیف داده‌ها از شاخص‌های مرکزی میانگین درصد فراوانی، میانه و شاخص پراکندگی انحراف معیار استفاده شد. سطح معنی‌داری ازمون ها کمتر از ۰۵/۰ در نظر گرفته شد. یافته‌ها: دراین مطالعه که تعداد ۲۲۵شرکت کننده داشت افراد در رده سنی ۳۵-۶۵ بودند. و تقریبا همه بیماران از نظر سن، جنسیت، حجم توده بدنی، برون ده قلبی، نسبت FEV1 به FVC، طول مدت عمل جراحی، مدت زمان پمپ و مدت زمان کلامپ با هم یکسان بودند )۰۵/۰p>) در طول مطالعه ۵ بیمار از مطالعه خارج شدند (عمل بیماران کنسل شد). میزان بروز سرفه در گروه اول (بدون درمان، بدون ترک) ۳/۲۹درصد، درگروه دوم (درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون) ۳/۱۳در صد و در گروه سوم (ترک به مدت ۸ هفته) ۳/۱۷درصدبود. میزان بروزسرفه در گروهی که تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون قرار گرفته بودند نسبت به گروه اول (بدون درمان، بدون ترک) کاهش چشمگیری داشت و از نظر آماری هم معنی‌دار شد (۰۳۹/۰=p)، (جدول ۱). میزان بروز ویزینگ در گروه اول ۱۶درصد، گروه دوم صفردرصد و گروه سوم، 4 درصد بود. پس در بیمارانی که تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون بودند هیچ کدام در سمع، ویزینگ نداشتند و نسبت به گروه اول (بدون درمان، بدون ترک) تفاوت چشمگیر بود و از نظر آماری هم معنی‌دار شد. (۰۰۰۱/۰=p)، (جدول ۲) در گروه سوم (ترک به مدت ۸ هفته) هم میزان ویزینگ کاهش پیدا کرد. میانگین مدت زمان تهویه مکانیکی در گروه اول، ۸۴/۸ ساعت در گروه دوم، ۷/۷ ساعت و در گروه سوم ۸/۷ ساعت بود. زمان تهویه مکانیکی در گروه تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون نسبت به دو گروه دیگر کاهش داشت و این کاهش نسبت به گروه اول (بدون درمان، بدون ترک) چشمگیر‌تر بود و از نظر آماری هم معنی‌دار شد (۰۰۷/۰ =p). میزان بروز رال در گروه اول، ۷/۱۴درصد، در گروه دوم، ۳/۹درصد و در گروه سوم، ۱۲درصد بود در واقع میزان رال در گروه تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون نسبت به دو گروه دیگر کاهش داشت اما از نظر آماری معنی‌دار نشد (۶/۰=p). میزان بروز دیس‌پنه در گروه اول،۳/۵درصد، و در گروه دوم و سوم۷/۲درصد می‌باشد. در واقع میزان تنگی نفس در گروه اول (بدون درمان، بدون ترک) در روز های اول و دوم بعد از عمل نسبت به دو گروه دیگر بیشتر بود اما از نظر آماری معنی‌دار نبود (۰۵۹/۰=p). میزان بروز تاکی پنه در گروه اول، ۸ درصد، در گروه دوم، 4 درصد و در گروه سوم، ۳/۵ درصد می‌باشد. در واقع میزان تاکی پنه در گروه اول، نسبت به دو گروه دیگر بیشتر بود اما از نظر آماری معنی‌دار نبود (۰۵۶/۰ =p). میزان بروز آریتمی در گروه اول و دوم ۴درصد و در گروه سوم ۸ درصد می‌باشد. میزان آریتمی در گروهی که سیگار را ۸ هفته قبل از عمل ترک کرده بودند بیشتر از دو گروه دیگر بود (۴۵/۰=p). میزان بروز آتلکتازی در روز‌های اول و دوم بعد از عمل در گروه اول ۳/۱۳درصد، در گروه دوم ۱۲درصد و در گروه سوم۷/۱۰درصد می‌باشد. میزان اتلکتازی در گروهی که سیگار را ۸ هفته قبل از عمل ترک کرده بودند کمتر از دو گروه دیگر بود. امااز نظر آماری معنی‌دار نبود (۸۸/۰=p). میزان بروز پنوموتوراکس در گروه اول، ۷/۲ درصد، در گروه دوم ۴درصد و در گروه سوم، ۷/۲درصد می‌باشد. میزان پنوموتوراکس در بیماران تحت درمان با با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون نسبت به دو گروه دیگر بیشتر بود، اما معنی‌دار نشد (۶/۸=p). میزان بروز عمل جراحی مجدد به دلیل باز شدن استرنوم به‌دنبال سرفه‌های مکرر در گروه اول، ۱۲درصد، در گروه دوم و سوم صفر درصد می‌باشد. پس میزان عمل مجدد در گروه تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون و گروهی که سیگار را ۸ هفته قبل از عمل ترک کرده بودند کمتراز گروه اول بود. (۰۰۰۱p<)(جدول ۳) جدول شماره ۱ (توزیع فراوانی وجود سرفه در ۳ گروه ) ۰۳۹/۰=p) ) سرفه بدون درمان بدون ترک درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون ترک به مدت ۸ هفته تعداد ۲۲ ۱۰ ۱۳ درصد ۳ /۲۹ ۳/۱۳ ۳/۱۷ جدول شماره ۲ ( توزیع فراوانی وجود ویزینگ در ۳ گروه) ۰۰۰۱/۰=p) ) ویزینگ بدون درمان بدون ترک درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون ترک به مدت ۸ هفته تعداد ۱۲ ۰ ۳ درصد ۱۶ ۰ ۴ جدول شماره ۳ ( توزیع فراوانی عمل مجدد در ۳ گروه بیماران )۰۰۰۱p<) ) عمل مجدد بدون درمان بدون ترک درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون ترک ۸ هفته تعداد ۹ ۰ ۰ درصد ۱۲ ۰ ۰ توزیع فراوانی وجودکلی عوارض تنفسی در سه گروه بیماران بحث: بیماری که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرد استرس فیزیولوژیک ناشی از بیهوشی، توراکوتومی، دستکاری جراحی و پمپ قلبی ریوی را تجربه می‌کند. تغییرات ریوی که بعداز جراحی قلب رخ می‌دهد شامل کاهش ظرفیت باقی‌مانده عملکردی ) (FRCبه دنبال بیهوشی عمومی و شل‌کننده‌ها، کاهش ظرفیت حیاتی به دنبال استرنوتوی می‌باشد. بنابراین یک نسبت قابل توجهی از بیماران جراحی قلب می‌توانند دچار عوارض تنفسی شوند(4،3). اگر فرد بیمار، سیگاری قهار هم باشد این علائم ریوی تشدید شده و منجر به افزایش زمان بستری، افزایش هزینه‌های درمان و افزایش مرگ و میر در این بیماران می‌شود. در بیماران سیگاری، معمولاً توصیه می‌شود ۸ هفته قبل از عمل جراحی کشیدن سیگار را قطع کنند، اما متأسفانه اغلب بیماران این مسئله را رعایت نکرده و حتی گاهی تا آخرین ساعت‌های قبل از عمل کشیدن سیگار را ادامه می‌دهند. متخصص بیهوشی روزانه با افراد سیگاری که نیاز به جراحی و بیهوشی دارند برخوردمی‌کند. خصوصاً افرادی که نیاز به بیهوشی عمومی دارند و تحت عمل جراحی سنگین بای پس عروق کرونر قرار می‌گیرند میزان مرگ و میر و عارضه حوالی عمل در این بیماران به علت بیماری‌های قلبی ریوی نسبت به افراد عادی بیشتر می‌باشد(۳). در مطالعه ما فقط یک گروه توانستند به مدت ۸ هفته سیگار را ترک کنند، که عوارض تنفسی (سرفه، ویزینگ، مدت زمان تهویه مکانیکی، عمل مجدد) نسبت به گروه شاهد که نه سیگار را ترک کردند و نه تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون قرار گرفتند پایین‌تر بود. در مطالعه‌ای(۱۰ )،۱۱۷ بیمار که تحت عمل جراحی انتخابی ارتوپدی وعمومی بودند به دو گروه تقسیم شدند، گروهی که به مدت ۴ هفته سیگار را ترک کردند و گروه شاهد(عدم ترک سیگار) که عوارض ریوی (پنومونی، اتلکتازی ) در گروه شاهد ۳۶ درصد بیشتر از گروهی بود که سیگار را ترک کرده بودند، که با مطالعه ما همخوانی داشت. در مطالعه‌ای(۱۱) عوارض ریوی بعد از عمل در۱۱۷ بیمار تحت بای پس عروق کرونر بر اساس عوامل خطر قبل از عمل بررسی شد.که بیشترین عوامل خطرساز شامل: سن بالای ۷۰ سال، مصرف سیگار و دیابت ذکر شده بود. در مطاله‌ای(13)بیماران بدون هیچ علائم تنفسی تحت عمل جراحی الکتیو با بیهوشی عمومی قرار گرفتند این بیماران به ۴ گروه تقسیم شدند. گروه ۱ ، بیماران بدون سابقه مصرف سیگار گروه ۲، مصرف خفیف سیگار گروه ۳، مصرف متوسط سیگار و گروه ۴، سیگاری‌های قهار. در این مطالعه عوارض ریوی (سرفه،آتلکتازی، پنومونی) در گروهی که سیگاری قهار بودند نسبت به بقیه گروه‌ها بیشتر بود. در مطالعه‌ای (۱۴) بیماران سیگاری قهار که تحت اناستوموز عروقی قرار گرفتند میزان شکست در گرافت عروق صافن و میزان عوارض جراحی بیشتر بود. از عوارض دیگر سیگار عفونت زخم، کاهش فعالیت ماکروفاژها، اختلال اندوتلیال عروق، پرفشاری خون و آسم می‌باشد)۱۶( . منافع ترک سیگار اغلب چند ماه بعد از قطع آن بروز می-کند. بعد از ترک سیگار سطح منوکسید کربن، و سطح سیانید کاهش می‌یابد و موجب ترمیم زودتر زخم‌ها می-شود(12). در مطالعه‌ای(۱۶) ۶۴۵۹ بیمار که تحت بای پس کرونر قرار گرفتند به مدت ۸ سال از نظر مدیاستینیت مورد بررسی قرار گرفتند، از این تعداد ۲۴ نفر مبتلا به مدیاستنیت شدند. عوامل خطرساز مربوط به آن ارزیابی شد که از ۲۰ عوامل خطرسازی که مطرح شد سیگار هم جزوه آن بود ولی ۴ عوامل خطرساز اصلی شامل چاقی، بای پس عروق کرونر قبلی، نارسایی احتقانی قلب و مدت زمان پمپ گزارش شده بود. در ضمن در مطالعه ما نیز از ۲۲۵ بیمار ۹ نفر به علت باز شدن استرنوم نیاز به عمل جراحی مجدد پیدا کردند که همگی این ۹ نفر از بیمارانی بودند که سیگار را ترک نکرده بودند و هیچ درمان پیشگیرانه تنفسی دریافت نکردند. در مطالعه‌ای(۴) اثر سیگار بر پیش اگهی کوتاه مدت بیماران تحت بای پس کرونر بررسی شد که در این مطالعه ۲۵۸۷ بیمار به مدت ۷ سال بررسی شدند بیماران به سه گروه تقسیم شدند.گروه اول ۴۷۵ نفر تا روز عمل به سیگار کشیدن خود ادامه داده بودند، گروه دوم، ۱۳۶۴ نفر که به مدت ۴ هفته سیگار را ترک کرده بودند وگروه سوم ۷۴۸ نفرکه سیگاری نبودند.گروه اول بیشترین عوارض ریوی(سرفه، خلط، آتلکتازی، پنومونی) راداشتند. میزان ترانسفیوژن در گروه اول۳۶ درصد کمتراز دو گروه دیگر بود. ولی سایر عوارض مثل مدت زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه و مورتالیتی در سه گروه تفاوتی نداشت. در مطالعه (5) ۵۳ بیمار که نیاز به عمل جراحی شکمی داشتند و سیگاری قهار بودند جهت پیشگیری از عفونت به صورت پروفیلاکسی به یک گروه اسپری سالبوتامول ۵ میلی‌گرم هر۶ ساعت تا ۴۸ قبل از عمل داده شد وگروه دیگراز سالین استفاده شد و در دوره بعد از عمل تب، سرفه، خلط، تغیرات عکس قفسه سینه وشمارش گلبولهای سفید بررسی شد و مشاهده گردید به علت کاهش ترشحات در گروهی که تحت درمان با سالبوتامول بودند عفونت تنفسی بعد از عمل جراحی در این گروه کمتر بود. در مطالعه ما به یک گروه بیماران سیگاری که داوطلب ترک نبودند از ۱۰-۱۴ روز قبل از عمل بای پس عروق کرونراسپری سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون ۲ بار در روز داده شد و عوارض ریوی شامل سرفه، ویزینگ، طول مدت تهویه مکانیکی و باز شدن استرنوم به دلیل سرفه‌های مکرر نسبت به ۲ گروه دیگرکاهش چشمگیر داشت. در مطالعه ما از برنکودیلاتورها شامل اسپری سالبوتامول (بتا دو آگونیست)، آتروونت (آنتی‌کولی‌نرژیک) و بکلومتازون (کورتون استنشاقی) جهت آماده سازی بیماران سیگاری قهار استفاده شد. بتا دوآگونیست‌ها مکانیسم آن‌ها از طریق اتصال به پروتین G و CAMP‌ می‌باشد . اثرات آنها شامل : شل کردن عضلات صاف بیمار، ترشح ماست سل، کاهش ادم، افزایش پاکسازی موکوسیلیاری وکاهش سرفه می‌باشد (۶،۱۱،۱۷). آنتی کولی‌نرژیکها مانع انقباض برونش و باعث کاهش ترشح موکوس می‌شوند. کورتون‌های استنشاقی قویترین ضد التهاب‌ها هستند که باعث کاهش تعداد و فعالیت سلولهای التهابی در راه‌های هوایی و خلط بیماران شده و باعث کاهش تحریک پذیری راه هوایی می‌شوند(۷). در مطالعه‌ای(۱۸) ارزیابی سودمندی اموزش عضلات تنفسی قبل از عمل توراکوتومی در افزایش قدرت عضلانی و اثرات آن بر عوارض ریوی بعد از عمل بررسی شد. در این مطالعه حداکثر دم(MIP) وحداکثر بازدم (MEP) قبل و بعد از عمل در ۵۰ بیمار آموزش دیده تحت عمل توراکوتومی اندازه گیری شد. در گروه شاهد ۵۰ بیمار بدون آموزش قرار گرفتند. از این تعداد ۸ نفر دچار عوارض ریوی شدند که در گروه بدون آموزش بودند. در واقع دیده شد افزایش قدرت عضلات دم و بازدم در این بیماران موجب کاهش عوارض ریوی شده است. با توجه به عوارض ریوی ذکر شده در بالا بیمارانی که تحت بای پس عروق کرونر قرار می‌گیرند به‌دلیل توراکوتومی در ریسک عوارض ریوی هستند به خصوص اگر بیماران سیگاری باشند این عوارض تشدید می-شود و منجر به افزایش زمان بستری، افزایش هزینه‌های درمان وافزایش مرگ و میر در این بیماران می-شود(3) در مطالعه مابیمارانی که اسپرومتری نرمال داشتنددر ۳ گروه قرار گرفتند گروه اول :بیمارانی که تحت درمان قرار نگرفته و تا قبل از عمل سیگار کشیده بودند‚ گروه دوم: بیمارانی که تحت درمان ۳ داروی، سالبوتامول، آتروونت و بکلومتازون بودند و تا قبل از عمل سیگار کشیده بودند. گروه سوم بیمارانی که به مدت ۸ هفته مصرف سیگار را ترک کرده بودند. نتایج این مطالعه حاکی از آن است که در گروهی که تحت درمان با(سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون) بودند میزان سرفه، ویزینگ، باز شدن استرنوم به دلیل سرفه‌های مکرر و طول مدت تهویه مکانیکی نسبت به ۲ گروه دیگر کاهش چشمگیر داشت. از محدودیت‌های این مطالعه عدم مراجعه بیماران به کلینیک‌های پره‌آپ و ویزیت قبل از عمل بود که بیشتر بیماران گروه شاهد را تشکیل می‌داد. در مطالعه ما بیماران الکتیو که کاندید عمل بای پس بودند انتخاب شدند و بیماران سیگاری که به صورت اورژانسی تحت بای پس عروق کرونر قرار می‌گرفتند را شامل نمی‌شد در ادامه این تحقیق می‌توان به عنوان مطالعه جدید از دوز های بالای سالبوتامول، آتروونت و بکلومتازون قبل از اینداکشن بیهوشی در موارد عمل جراحی اورژانس در بیماران سیگاری استفاده کرد یا با توجه به مطالعه (۱۸)که از آموزش تقویت عضلات تنفسی قبل از عمل در بیماران سیگاری موجب کاهش عوارض تنفسی شده بود در این بیماران استفاده کرد. این راه کارهایست جهت کاهش عوارض ریوی، کاهش مدت بستری و کاهش هزینه‌های درمان در بیماران سیگاری که تمایلی به ترک سیگار نداشته وکاندید عمل بای پس عروق کرونرهستند. نتیجه‌گیری: این مطالعه نشان داد در گروهی که تحت درمان با سالبوتامول، آتروونت، بکلومتازون قرار گرفتند عوارض ریوی نسبت به گروه کنترل و گروهی که فقط ترک سیگار داشتند،کاهش چشمگیر داشت.