دوره 4، شماره 3 - ( بهار 1393 )                   جلد 4 شماره 3 صفحات 1-2 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Khajeh-nasiri A. post oprative pain managment. JAP. 2015; 4 (3) :1-2
URL: http://jap.iums.ac.ir/article-1-5097-fa.html
خواجه نصیری علیرضا. استفاده از گاباپنتینوئیدها بعنوان داروی کمکی در درمان درد پس از عمل جراحی . بیهوشی و درد. 1393; 4 (3) :1-2

URL: http://jap.iums.ac.ir/article-1-5097-fa.html


استاديار گروه بيهوشی و فلوشيپ درد دانشگاه علوم پزشکی تهران ، khajehnasiri@razi.tums.ac.ir
چکیده:   (4084 مشاهده)

    درد حاد به دنبال عمل جراحی مسئله شناخته شده­ای است که اغلب بیماران از آن رنج می­برند. اما درد مزمن به­دنبال اعمال جراحی مشکلی است که کمتر مورد توجه قرار می­گیرد. 10% تا 65% بیماران جراحی شده (بسته به نوع عمل جراحی) ممکن است مبتلا به درد مزمن شوند که 2% تا 10% آنان درد شدید دارند(1). حتی شاید در برخی موارد ارتباط بین درد مزمن بیمار و جراحی قبلی ناشناخته باقی بماند. درد مزمن پس از جراحی شیوع نسبتا بالایی پس از بعضی جراحی­­ها دارد: آمپوتاسیون (85-30%)، توراکوتومی (65-5%) ، ماستکتومی (57-11%) ، هرنیورافی اینگوینال (63-5% ) ، سزارین (55-6%) ، کله­سیستکتومی (50-3% )(2).

  تعریف دقیقی برای درد مزمن پس از جراحی ارائه نشده­است و همین مسئله، به­اضافه تفاوت در روشهای تشخیصی و پرسشنامه­های به­کار رفته ممکن است توجیه کننده اختلاف در میزان­های شیوع در مطالعات مختلف باشد. در حال حاضر پذیرفته شده­است که طول مدت درد پس از جراحی باید حداقل دو ماه پس از زمان عمل باشد تا بتوان چنین تشخیصی را مطرح کرد(3).

  ریسک فاکتورهای ایجاد درد مزمن پس از جراحی را می­توان به سه گروه عمده تقسیم کرد(2):

  عوامل قبل از عمل: شدت درد قبل از عمل، آسیب پذیری روانی مانند فاجعه سازی ( catastrophizing )، اضطراب قبل از عمل، جوان بودن، جنس مؤنث، استعداد ژنتیک.

  عوامل حین عمل: روش جراحی و آسیب به اعصاب.

  عوامل پس از عمل: شدت درد پس از عمل ، رادیوتراپی در موضع، شیمی درمانی نوروتوکسیک، افسردگی، اضطراب، آسیب پذیری روانی.

  روندهای پاتوفیزیولوژیک که متعاقب آسیب بافتی یا عصبی رخ می­دهند بیانگر این نکته اند که درد حاد ممکن است به درد پایدار تبدیل شود. التهاب در محل آسیب بافتی رگباری از فعالیت نوسیسپتورهای آوران ایجاد می­کند که سبب حساس شدن سیستم عصبی محیطی و مرکزی شده و تغییرات عملکردی در اعصاب محیطی، نخاع، مسیرهای بالاتر مرکزی درد و سیستم عصبی سمپاتیک به­وجود می­آورد ( 1 ، 2) . به­نظر می­رسد که گیرنده­های خاصی همانند گیرنده ان متیل- دی آسپاراتات اهمیت ویژه­ای در ایجاد درد مزمن به­دنبال آسیب حاد داشته باشند، گرچه سایر نوروترانسمیترها و پیام­آوران ثانویه مثل ماده P و پروتئین­کیناز C-γ نیزنقش عمده­ای در حساس شدن نخاع و ایجاد درد مزمن دارند(1). به­دنبال آمپوتاسیون یک عضو، سازماندهی مجدد ( reorganization ) و نقشه برداری مجدد ( remapping ) کورتکس سوماتوسنسوری و سایر ساختارهای کورتیکال ممکن است عاملی برای ایجاد درد فانتوم باشند. مسیرهای نزولی کنترل درد نیز احتمالا عاملی تعیین کننده در ایجاد درد مزمن هستند(2).

  درد مزمن پس از جراحی اغلب یک جزء نوروپاتیک دارد. درد نورو پاتیک حتی در مراحل ابتدایی پس از عمل هم دیده می­شود(2،4). به­همین دلیل داروهایی که به­طور سنتی در درمان درد نوروپاتیک مزمن به­کار می­روند بطور فزاینده­ای به­عنوان داروی ادجونت برای درد حول و حوش عمل جراحی نیز مورد استفاده قرار می­گیرند. این داروها شامل ضدافسردگی­ها (مثل آمی­تریپتیلین)، ضد تشنج­ها (مثل گاباپنتینوئیدها)، آنتاگونیست­های رسپتور NMDA (مثل کتامین و منیزیم) ، تثبیت کننده­های غشای سلولی (مثل لیدوکائین) و 2 α آگونیست­ها (مثل کلونیدین و دکسمدتومیدین) می­باشند(4).

  در مطالعات متعدد نشان داده شده­است که داروهایی از قبیل گاباپنتین و پره­گابالین نه تنها می­توانند سبب کاهش شدت درد حاد پس از عمل و کاهش دوز مخدرها شوند، بلکه ممکن است در پیشگیری از درد مزمن پس از عمل نیز نقش داشته باشند.

  یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز دقیق توسط کلارک و همکاران در سال 2012 که در نهایت 8 مطالعه بر روی گاباپنتین و 3 مطالعه بر روی پره­گابالین را بررسی کرده­بود نشان داد که در 4 مطالعه از گروه گاباپنتین و در هر سه مطالعه از گروه پره­گابالین میزان بروز درد و استفاده از داروهای آنالژزیک در دراز­مدت کاهش یافت. از شش مطالعه که معیار عملکرد درازمدت را نیز بررسی کرده بودند در 4 مطالعه مشخص شد که استفاده از گاباپنتین و پره­گابالین سبب بهبود دراز­مدت پیامدهای عملکردی بیمار می­شود. البته مطالعاتی که نتایج مثبت بدست آورده بودند دوزهای بالاتری از داروها را قبل از عمل استفاده کرده و تجویز دارو را پس از عمل نیز ادامه داده بودند(5).

  در یک مرور سیستماتیک دیگر نشان داده شد که مصرف گاباپنتین قبل از عمل جراحی سبب کاهش بیشتر درد پس از عمل نسبت به گروه کنترل شده و همچنین می­تواند سبب کاهش دوز اپیوئیدها و کاهش عوارض آنها شود(6).

  شناخته­شده­ترین مکانیسم برای اثر آنالژزیک گاباپنتینوئیدها اتصال به ساب یونیت α2δ-1 کانال کسیمی وابسته به ولتاژ پره­سیناپتیک و تعدیل آزادسازی نوروترانسمیترهای تحریکی (بویژه گلوتامات) از نوسیسپتورهای فعال شده می­باشد که باعث کاهش تحریک­پذیری نورونی و مهار حساس شدن مرکزی و هایپرآلژزیا و آلودینیا می­شود(4، 7). مطالعات اخیرا نشان داده­است که این داروها باعث اختلال در انتقال ساب یونیت α2δ-1 به انتهای پره­سیناپتیک نورون­های گانگلیون ریشه خلفی (DRG) شده و از این طریق ورود کلسیم به داخل سلول را کاهش می­دهند(8). در عین حال مکانیسم­های دیگری نیز برای این داروها پیشنهاد شده­اند از جمله فعال کردن مسیرهای مهار درد نورآدرنرژیک در نخاع و مغز(7)، افزایش فعالیت کانال­های پتاسیمی وابسته به ولتاژ، و تاثیر بر روی گیرنده­های ان متیل- دی آسپاراتات(5، 9)، اما این­که این مکانیسم ها تا چه اندازه در اثرات بی­دردی این داروها نقش دارند هنوز کاملا مشخص نیست.

  تفاوت اساسی گاباپنتین و پره­گابالین بیشتر به زیست فراهمی این دو دارو مربوط است تا به مکانیسم اثر آنها. گاباپنتین در قسمت محدودی از دوئودنوم جذب می­شود اما جذب پره گابالین در تمام روده باریک می­تواند صورت گیرد. پس از اشباع ظرفیت جذب گاباپنتین در دوازدهه افزایش دوزهای بعدی سبب افزایش به­تدریج کمتری در غلظت خونی دارو می­شود، درحالی­که جذب پره­گابالین در سرتاسر محدوده دوزهای درمانی به­طور خطی صورت گرفته و هر افزایش دوز با افزایش غلظت خونی همراه خواهد بود. بنابراین میتوان انتظار داشت که گاباپنتین دارای یک سقف برای اثرات درمانی و عوارض جانبی است ولی این در مورد پره­گابالین صدق نمیکند. هم گاباپنتین و هم پره­گابالین اتصال پروتئینی جزئی داشته و بدون متابولیسم قابل توجهی از طریق کلیه دفع می­شوند، لذا تنظیم دوز دربیماران مبتلا به نارسایی کلیه باید صورت گیرد. با توجه نداشتن متابولیسم کبدی و بی­تاثیر بودن در مهار یا القای آنزیم­های کبدی، این داروها تداخلات فارماکوکینتیک با سایر داروها ندارند. آنتی­اسید­ها حتی تا دو ساعت پس از مصرف، جذب گاباپنتین را به­میزان زیادی کاهش می­دهند(10 و 7).

  گاباپنتینوئیدها در حالت کلی به­خوبی تحمل می­شوند. از عوارض پره­گابالین می­توان به خواب­آلودگی، منگی، سردرد، و اختلالات بینایی اشاره کرد. گاباپنتین علاوه بر خواب آلودگی و منگی می­تواند باعث ایجاد ادم محیطی نیز بشود. جالب توجه است که بر طبق داده­های موجود گاباپنتین می­تواند سبب کاهش احتمال دلیریوم پس از عمل جراحی شود، و پره­گابالین نیز ممکن است میزان استفراغ را کمتر کند. این اثرات ممکن است از طریق کاهش دوز اپیوئیدها اعمال شوند(7).

  در حال حاضر داده­های مبتنی بر شواهد در مورد زمان شروع این داروها (قبل یا بعد از عمل) وطول مدت زمان بهینه مصرف آنها در دست نیست. اثربخشی فارماکولوژیک بهینه پره­گابالین با دوزهای مساوی یا بیشتر از 150 میلی­گرم قبل از عمل و ادامه مصرف این دوز دو بار در روز تا 48-24 ساعت بعد حاصل می­شود(10).

 

 
متن کامل [PDF 179 kb]   (901 دریافت)    
نوع مطالعه: سرمقاله | موضوع مقاله: مدیریت درد حاد
دریافت: ۱۳۹۲/۱۲/۱۵ | پذیرش: ۱۳۹۲/۱۲/۱۵ | انتشار: ۱۳۹۲/۱۲/۱۵

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
کد امنیتی را در کادر بنویسید

ارسال پیام به نویسنده مسئول


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به بیهوشی و درد می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2015 All Rights Reserved | Anesthesiology and Pain

Designed & Developed by : Yektaweb