طراحی دستورالعمل مبتنی بر شواهد کنترل درد حاد در اعمال جراحی ارتوپدی

مرضیه لک1، سارا سلیمانی2، مسعود ثقفی نیا1، یونس پناهی3، حمید حصاری کیا4، سیدجلال مدنی5

1-    دانشیار بیهوشی، مرکز تحقیقات تروما، گروه بیهوشی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بقیه­الله ، تهران

2-    دانشجوی پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بقیه­الله، تهران

3-    استاد فارماکولوژی، مرکز تحقیقات آسیب های شیمیایی، گروه فارماکولوژی بالینی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بقیه­الله، تهران

4-    استادیار ارتوپدی، گروه ارتوپدی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بقیه­الله، تهران

استادیار بیهوشی، گروه بیهوشی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بقیه­الله، تهران

 

نويسنده مسئول: مسعود ثقفی نیا، دانشیار بیهوشی، مرکز تحقیقات تروما، گروه بیهوشی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بقیه­الله، تهران

پست الکترونيکی:

dr.saghafinia@yahoo.com

 

 

 


چکيده

زمینه و هدف: مطالعه حاضر جهت طراحی دستورالعمل کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی ارتوپدی تنظیم گردید تا بتوانیم سهمی در پروژه طراحی دستورالعمل کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی سهیم بوده، به پیشرفت رضایت و کیفیت زندگی بیماران کمک نموده و همچنین در ارتقاء کیفیت خدمات رسانی بیمارستان نقش کوچکی داشته باشیم.

مواد و روش­ها: در این مطالعه که به روش  تحقیات توسعه­ای انجام شد، ابتدا منابع گوگل­اسکولار، پاب مد، کوکران، اسکوپوس، الزویر و اسپرینگر با کلمات کلیدی جراحی ارتوپدی درد حاد پس از عمل، اداره درد حاد، اداره درد پس از عمل، طی 5 سال گذشته مورد جستجو قرار گرفت. مقالات کارآزمایی بالینی، مرور سیستماتیک و متاآنالیز مربوط به کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی ارتوپدی که از کیفیت مناسبی برخوردار بوده وارد مطالعه گردید. کیفیت سنجی مقالات بوسیله پرسشنامه جاداد (Jadad Score) که یکی از معتبرترین پرسشنامه­های بین­المللی در سنجش کیفیت مقالات است انجام گرفت و مقالاتی که نمره کمتر از 4 دریافت کردند از مطالعه حذف شدند. سپس دستورالعمل کنترل درد حاد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی بر اساس  مدل  استتلر با رویکرد مبتنی بر شواهد طراحی شده و کیفیت آن مورد بررسی قرار گرفت.

يافته­ها: تعداد 77 مقاله در زمینه بیدردی بعد از اعمال جراحی ارتوپدی انتخاب شدند که از این بین، تعداد 51 مقاله که نمره جاداد بالای 4 داشتند وارد جلسات شدند. تعداد 3 جلسه هم­اندیشی صاحب نظران برگزار شد که در پایان دستورالعمل نهایی مورد تصویب اعضای گروه قرار گرفت.

نتيجه­گيری: کنترل درد به روش مولتی­مودال از جمله مواردی است که از اعتبار بسیار بالایی در مقالات برخوردار بوده است. همچنین تجویز دوز پیشگیرانه از داروهای بی­دردی، به ویژه داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی و به­خصوص کپسول سلکوکسیب، میزان اثربخشی بالایی در بین مقالات داشته است. از طرفی بی­دردی با استفاده از کاتتر اپی­دورال به روش  بی­دردی با کنترل بیمار((PCA و بلوک پری­آرتیکولار نقش بسزایی در کنترل درد حاد بعد از اعمال ارتوپدی ایفا کرده است. همچنین تجویز دوز تسکینی با استفاده از مخدرها و به ویژه مورفین در مقالات متعددی تأیید شده است.

 

کليدواژه­ها:

درد، درد پس از عمل جراحی، بی­دردی، اعمال جراحی ارتوپدی، دستورالعمل (گایدلاین)

 

 

 

 

 

 

Designing an evidence-based guideline for acute pain management in orthopedic surgeries

 

Marzie lak1, Sara Soleimani2, Masoud Saghafinia*2, Yones Panahi3, hamid hesarikia4, Seyed Jallal Madani5

 

1- Associate professor of anesthesiology, Department of anesthesia, Medicine faculty, Baghiatallah University of medical sciences (BUMS), Tehran.

2 - Student of Medicine, Faculty Medicine, BUMS, Tehran.

3-Professor of Pharmacology, Chemical research center, clinical pharmacology gbranch, Medicine faculty, BUMS, Tehran.

 4- Assistant professor, Department of Orthopedics, Medicine faculty, BUMS, Tehran.

5 -Assistant professor of anesthesiology, Department of anesthesia, Medicine, faculty, BUMS, Tehran.

 

Corresponding author: Masoud Saghafinia, Associate professor of anesthesiology, Department of anesthesia, Medicine faculty, Baghiatallah University of medical sciences, Trauma research center, Tehran.

Email: dr.saghafinia@ yahoo.com

 


Abstract

Aims and Background: The present study has been performed to design a guideline for acute pain management after orthopedic surgeries, and also this study has a role in improving patient satisfaction and quality of life, and at the same time aiding hospital to reach a higher level of available pain control service.

Materials and Methods: In this study which is a developmental research, first of all the databases such as Google Scholar, PubMed, Cochrane, Scopus, Elsevier, and   Springer were searched on the key words such as Orthopedic Surgery, Acute Post-Operative Pain, Acute Pain Management, and Post-Operative Pain Management  in the last five years. Articles in the form of Clinical trial, systematic review and meta-analysis about acute pain control after orthopedic surgery, with high quality were entered into the study. The evaluation of quality of articles was done by Jadad Score questionnaire, which is one of the most reliable questionnaires in the world for evaluating the quality of articles. Articles receiving a score less than 4 were excluded from the study. The clinical care guideline was designed based on Stetler model in evidence-based approaches.

Findings: Seventy seven articles in the field of analgesia after orthopedic surgery were selected. Within these articles, 51 with a score> 4 according to Jadad questionnaire were assessed in the expert panel sessions. Three sessions were organized and finally the guideline was approved by the members attending the sessions.

Conclusion: Multi-modal approach to pain management after orthopedic surgery, is one of the most valid protocols based on recent evidence. The Preemptive dosing of analgesic drugs, particularly non steroidal anti-inflammatory drugs such as Celecoxib, was especially effective in the articles.

Key Words: Pain, Postoperative Pain, Analgesia, Orthopedic Surgery, Guideline

 


Please cite this paper as:  lak M, Soleimani S, Saghafinia M, Panahi y, Hesarikia H, Madani S-j. [Designing an evidence-based guideline for acute pain management in orthopedic surgeries (Persian)]. JAP 2014;4(4):……

 

 

 


مقدمه:

درد یک تجربه ناخوشایند حسی-هیجانی در پاسخ به آسیب بافتی است(1).(1) عمل جراحی باعث آسیب بافتی و ایجاد درد می­گردد. درد کنترل نشده بعد از عمل می­تواند سیستم سمپاتیک را فعال و باعث افزایش موربیدیتی و مورتالیتی شود. این درد می­تواند مصرف اکسیژن میوکارد را افزایش داده و در ایسکمی و انفارکتوس میوکارد نقش داشته باشد. افزایش فعالیت سمپاتیک بازگشت حرکت معده­ای- روده­ای را به تاخیر انداخته و ایلئوس پارالیتیک ایجاد می­کند. کنترل پروسه­های فیزیولوژیک همراه با درد حاد بعد از عمل می­تواند رضایت و افزایش کیفیت زندگی بعد از عمل بیماران را به همراه داشته باشد. معمولا همیشه در طی پروسیجرهای جراحی بر کنترل درد تاکید شده است و از مهم­ترین اهداف درمانی است. درد حاد بعد از عمل درصورت عدم کنترل، به درد مزمن تبدیل خواهد شد. درد مزمن پس از اعمال جراحی ارتوپدی در مقالات گذشته 28 درصد گزارش شده است(1). اعمال جراحی ارتوپدی یکی از دردناک­ترین اعمال جراحی است. مصرف اپیوئیدها در اعمال جراحی ارتوپدی بی­دردی مناسبی ایجاد می­کند ولی با عوارضی همراه است(2). اخیرا ایده کنترل درد به روش مولتی­مودال و با تزریق پری­آرتیکولار توجه زیادی را به خود جلب نموده است(3). در مقالات گذشته بی­دردی با روش مولتی­مودال کاهش دهنده میزان نارکوتیک ها و عوارض مرتبط با آن ها بیان شده است(2).  در حال حاضر از موثرترین داروهای کنترل درد حین و پس از عمل مخدرها را می­توان نام برد(3). به دلیل عوارض زیاد آن ها معمولا دوز کمی به بیماران داده می­شود که اغلب اوقات کنترل کننده درد به طور مناسب نیست(4). در حال حاضر، استفاده از مورفين به تنهايي هميشه يك روش موفقيت­آميز نیست همچنین با افزایش میزان مصرف مورفین، میزان اثربخشی آن به دلیل بروز پدیده تحمل کاهش می­یابد(3, 4). با توجه به این مسائل و سمیت مخدرها امروزه بی­دردی به روش مولتی­مودال و داروهای دیگری ﻛـﻪ ﺑﺘﻮاﻧﻨﺪ در ﻛﻨﺎر ﻣﺨﺪرﻫﺎ (ﻧﻪ ﺑﻪ­ﻋﻨـﻮان ﺟـﺎﻳﮕﺰﻳﻦ) ﺑـﻪ ﻛـﺎﻫﺶ درد ﺑﻴﻤﺎران ﻛﻤﻚ ﻛﻨﻨﺪ، مورد توجه قرار گرفته است. در مطالعه­ای که در نیویورک یک پروتکل درمانی را به روش مولتی­مودال در اعمال جراحی آرتروپلاستی زانو و هیپ مورد بررسی قرار داد، بی­دردی به روش مولتی­مودال و با تزریق پری­آرتیکولار را پس از اعمال جراحی آرتروپلاستی موفق و بدون عارضه بیان کرد(3). در مطالعه­ای که در سال 2012 انجام شده است، تزریق مداوم 100 میلی­گرم ترامادول با دوز نگهدارنده 12 میلی­گرم در ساعت برای 24 ساعت را بهتر از بولوس 50 میلی­گرم ترامادول در کنترل درد پس از اعمال جراحی ارتوپدی بیان نموده و عوارض را در هر دو گروه یکسان بیان نموده است(5). در مطالعه­ای که در سال 2013 در کمبریج انجام شده است، تاثیر دیکلوفناک را در کنترل درد حاد در 6 ساعت پس از اعمال جراحی ارتوپدی بهتر از کتورولاک و پلاسبو بیان نموده است(6). از آنجایی­که دستورالعمل مناسبی با توجه به کثرت داروهای مورد استفاده در کنترل درد حین و پس از اعمال جراحی ارتوپدی وجود ندارد مطالعه حاضر طراحی گردید تا با طراحی دستورالعمل کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی ارتوپدی، در پروژه طراحی دستورالعمل کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی سهیم بوده، به پیشرفت رضایت و کیفیت زندگی بیماران کمک نموده و همچنین در ارتقاء کیفیت خدمات رسانی بیمارستان بقیه­الله نقش کوچکی داشته باشد.

مواد و روشها:

این مطالعه به صورت مطالعه تحقیات توسعه­ای در بیمارستان بقیه­الله انجام شد. جستجو در منابع اینترنتی گوگل­اسکولار، پاب مد، کوکران، اسکوپوس، الزویر و اسپرینگر و با کلمات کلیدی جراحی ارتوپدی درد حاد پس از عمل، اداره درد حاد، اداره درد پس از عمل و نام داروهای مورد استفاده رایج در اعمال جراحی ارتوپدی، طی 5 سال گذشته صورت گرفت. مقالات کارآزمایی بالینی و مرور سیستماتیک و متاانالیز در زمينه کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی ارتوپدی در طی 5 سال گذشته که از کیفیت بالایی برخوردار بوده و داروهای مورد استفاده در آنها در ایران در دسترس و تحت پوشش بیمه نیروهای مسلح باشد وارد مطالعه شدند. کیفیت سنجی مقالات بوسیله پرسشنامه جاداد(7و 8) انجام گرفت و مقالاتی که نمره کمتر از 4 دریافت کردند از مطالعه حذف شدند. روش نمونه­گيري يك روش غير احتمالي نمونه­هاي در دسترس بود. در این مطالعه، دستورالعمل کنترل درد حاد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی بر اساس  مدل  استتلر با رویکرد مبتنی بر شواهد طراحی شد. مراحل مدل استتلر شامل:

آمادگی: تعیین اهداف و مشکلات موجود در مراقبت بیماران مبتلا به درد حاد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی، بررسی کیفیت دستورالعمل های مراقبتی، تدوین دستورالعمل و بررسی مجدد کیفیت دستورالعمل

اعتباربخشی: نقد و بررسی مقالات، براساس هرم مبتنی بر شواهد (تصویر شماره 1) و تایید دستورالعمل­ها با نظر خواهی از اعضای هیئت علمی شامل متخصصین بیهوشی، ارتوپدی و فارماکولوژی به­عنوان گروه­های اسمی (nominal groups)

بررسی مقایسه­ای:  تعیین عملی بودن دستورالعمل­ها در بخش توسط گروه متخصصین به شيوه بحث گروه متمرکز

کاربرد و اجرا: از آن­جا که برای اجرای دستورالعمل ها به زمان نیاز است­، دستورالعمل­ها به مسؤولین آموزش بیمارستان ارائه شد.

 

با در نظر گرفتن ملاحظات اخلاقی و عدم پیش داوری درمورد داروی خاص مطالعات مورد بررسی قرار گرفت و بهترین داروها (داروهای دارای بیشترین کارآیی و کمترین عارضه در کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی ارتوپدی) به همراه بهترین دوز، روش و زمان تجویز آن ها انتخاب شد. با هماهنگ نمودن جلسه هم­اندیشی با حضور 10 نفر از اعضای هیات علمی به روش دلفی داروهای انتخابی مطرح شد. سپس با جمع­بندی نتایج بهترین گزینه­های بی­دردی برای کنترل درد حاد در اعمال جراحی ارتوپدی انتخاب شد. و نظرات سایر اساتید درباره داروهای مد نظر و تجربیات آن­ها درمورد استفاده از این داروها به اشتراک گذاشته شد و با تکرار جلسات هم­اندیشی دستورالعمل نهایی طراحی گردید.

نتایج:

بعد از جستجو در منابع اینترنتی ذکر شده، تعداد 77 مقاله در زمینه بی­دردی بعد از اعمال جراحی ارتوپدی یافت شد که در مرحله اول تعداد 14 مقاله که نمره جاداد کمتر از 4 دریافت کردند از مطالعه خارج شدند. از آنجایی­که این گایدلاین فقط مختص به بیمارستان بقیه­الله(عج) است، لذا داروهایی در گایدلاین مورد استفاده قرار گرفت که به­طور معمول در این بیمارستان از آن­ها استفاده می­شود و ترجیحا تحت پوشش بیمه نیروهای مسلح نیز باشد. لذا در مرحله بومی سازی تعداد 12 مقاله دیگر که داروهای مورد آزمایش در آن­ها دو ویژگی بالا را نداشتند از مطالعه حذف شدند و درنهایت تعداد 51 مقاله وارد جلسات هم­اندیشی شدند. در رابطه با تجویز داروی پیشگیرانه تعداد 18 مقاله یافت شد که از این بین تعداد 8 مقاله اختصاصا از داروی سلکوکسیب به­عنوان داروی  پیشگیرانه در اعمال جراحی ارتوپدی استفاده کرده و نتایج مطلوبی را گزارش کرده بودند(3, 9-14). که از آن جمله می­توان به مطالعه­ای که در دانشگاه ماساچوست انجام گرفت اشاره کرد که در آن 200 بیماری که تحت عمل جراحی بازسازی لیگامان صلیبی زانو قرارگرفتند به دو گروه تقسیم شدند. گروه اول 1000 میلی­گرم استامینوفن و دیگری 400 میلی­گرم سلکوکسیب 1 الی 2 ساعت قبل از عمل دریافت کردند و مشاهده شد که تجویز سلکوکسیب قبل از عمل جراحی باعث کاهش درد بعد از عمل، کاهش استفاده از اپیوئیدها، کاهش تهوع و استفراغ بعد از عمل و کاهش طول مدت اقامت در اتاق ریکاوری می­شود(13) در رابطه با استفاده از داروهای مخدر به­عنوان داروهای کنترل کننده درد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی تعداد 8 مقاله یافت شد که تعداد 4 مقاله در رابطه با ترامادول(5, 15-17) و 4 مقاله در رابطه با متادون(18-21) بود که از این موارد می­توان به مطالعه­ای که در سال 2012 در دانشگاه تهران انجام گرفت اشاره کرد که در آن 400 بیمار به­طور رندوم به دو گروه تقسیم شده که یکی بی­دردی با کنترل بیمار(PCA) با مورفین و دیگری بی­دردی با کنترل بیمار با متادون دریافت کردند. نتیجه­ای که مشاهده شد این بود که بی­دردی با کنترل بیمار با متادون موثرتر از مورفین بوده و خارش کمتری ایجاد می کند(18) تعداد 10 مقاله به موثر بودن بی­دردی بعد از اعمال جراحی ارتوپدی با استفاده از کاتتر اپی­دورال به روش  بی­دردی با کنترل بیمار (PCEA) و به روش مولتی­مودال اشاره کرده بودند(22-31) که از این بین می­توان به دو مطالعه متاآنالیز که یکی در سال 2003 و دیگری در سال 2005 انجام شده است اشاره کرد که در آن­ها نتیجه گرفته شده که بدون استثنا بی­دردی به روش کاتتر گذاری اپی­دورال به روش  بی­دردی با کنترل بیمار بدون توجه به نوع بیهوشی، رژیم مورد استفاده در بی­دردی به روش کاتتر گذاری اپی­دورال و نوع و زمان ارزیابی درد، بی دردی بیشتری نسبت به بی­دردی داخل وریدی با کنترل بیمار (PCIA) ایجاد می­کند(23, 25). تعداد 11 مقاله به استفاده از روش­های موضعی برای کنترل درد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی اشاره کردند که از این بین تعداد 3 مقاله بلوک عصب فمورال(32-34)، یک مقاله بلوک اینتراآرتیکولار(34) و 7 مقاله بلوک پری­آرتیکولار(2،3)و(36-41) را موثر دانستند که از این بین می­توان به مطالعه­ای که در سال 2007 در نیویورک انجام شده است اشاره کرد که در آن به مقایسه بلوک پری­آرتیکولار و بی­دردی داخل وریدی با کنترل بیمار و بلوک عصب فمورال پرداخته است. در نهایت مشاهده شد که بلوک پری­آرتیکولار با استفاده از بوپیواکائین 5/0 درصد، یک روش بی­خطر و عالی در مقایسه با بی­دردی داخل وریدی با کنترل بیمار و بلوک عصب فمورال در کنترل درد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی است(5) در مورد استفاده از پچ لیدوکائین 5 درصد، بلوک اینتراسکالن، طب سوزنی و تحریکات الکتریکی برای هرکدام یک مقاله یافت شد که به علت معدود بودن تعداد مقالات، هزینه­های فراوان و مشکل بودن روش اجرا در پروتکل گایدلاین مورد استفاده قرار نگرفتند(41-44).

بحث و نتیجه­گیری:

از آن­جا که در سال­های اخیر تاکید بر اقدامات مبتنی بر شواهد به عنوان راهی برای اعتلای خدمات،  مورد تاکید سیاست گذاران نظام سلامت قرار گرفته است، با توجه به شیوع درد حاد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی که باعث افزایش عوارض طولانی مدت و افزایش طول مدت بستری بیماران می شود و همچنین هزینه­های گزاف ناشی از مراقبت بیماران و تلاش مراکز درمانی به منظور افزایش کیفیت مراقبت در سال های اخیر، دستورالعمل کنترل درد حاد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی براساس فرایند مبتنی بر شواهد می­تواند به­عنوان یک مرجع معتبر در ارائه خدمات پزشکی و پرستاری با کیفیت باشد و از مدت بستری و هزینه­های بیماران بکاهد. با توجه به اهداف این مطالعه که تعیین بهترین داروهای بی­دردی بعد از اعمال جراحی ارتوپدی در قالب یک پروتکل واحد بود، پس از برگزاری جلسه هم­اندیشی و بحث در مورد مقالات، گایدلاین نهایی تصویب و مورد تایید اعضای گروه هم­اندیشی (شامل 10 نفر متخصص بیهوشی، 4 نفر متخصص ارتوپدی و یک نفر متخصص فارماکولوژی) قرار گرفت. (نمودار شماره 1)  همچنین مقرر شد به­دلیل این که استفاده از داروی ترامادول دارای عوارض جدی در بیماران است، از داروی متادون به­عنوان اپیوئید بعد از اعمال جراحی ارتوپدی استفاده شود و به­جهت اخلاقی بودن استفاده از گایدلاین، در صورت شکایت بیمار از درد علی­رغم استفاده از پروتکل گایدلاین، مورفین به­عنوان دوز تسکینی به بیمار تجویز شود. این گایدلاین مختص بیمارستان بقیه­الله(عج) بوده و داروهای مورد استفاده در این گایدلاین، داروهایی است که از آن ها به­طور روتین در بخش­های مختلف این بیمارستان استفاده شده و تحت پوشش بیمه نیروهای مسلح است. لذا طرف اجرایی این گایدلاین بیمارستان بقیه­الله(عج) بوده و اجرای آن در سایر بیمارستان­های کشور، ممکن است به تغییرات یا اصلاحاتی نیاز داشته باشد.

 

پیشنهادات:

 پیشنهاد می­شود این گایدلاین مدت 6 ماه بعد از اجرا مجددا مورد بازبینی قرار گرفته و نقاط ضعف و قوت آن مشخص شده و نقاط ضعف آن مجددا با برگزاری جلسات هم­اندیشی اصلاح گردد.

 

 

 

 

 

 


 


منابع:

1. Akkaya T, Ozkan D. Chronic post-surgical pain. Agri. 2009;21(1):1-9.

2. Busch CA, Shore BJ, Bhandari R, Ganapathy S, MacDonald SJ, Bourne RB, et al. Efficacy of periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplastyA randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2006 May;88(5):959-63.

3. Parvataneni HK, Shah VP, Howard H, Cole N, Ranawat AS, Ranawat CS. Controlling pain after total hip and knee arthroplasty using a multimodal protocol with local periarticular injections: a prospective randomized study. J Arthroplasty. 2007 Sep;22(6 Suppl 2):33-8. Epub 2007 Jul 26.

4. Bang SR, Yu SK, Kim TH. Can gabapentin help reduce postoperative pain in arthroscopic rotator cuff repair? A prospective, randomized, double-blind study. Arthroscopy. 2010 Sep;26(9 Suppl):S106-11.

5. Hassan W, Inam M, Satar A, Arif M. Postoperative Analgesia With Tramadol in Orthopedic Surgery: Continuous Infusion Versus Repetitive Bolus Administration. JSP. 2012;17:4.

6. Daniels S, Melson T, Hamilton DA, Lang E, Carr DB. Analgesic Efficacy and Safety of a Novel Injectable Formulation of Diclofenac Compared With Intravenous Ketorolac and Placebo After Orthopedic Surgery: A Multicenter, Randomized, Double-blinded, Multiple-dose TrialClin J Pain. 2013 Aug;29(8):655-63.

7. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996 Feb;17(1):1-12.

8. Jüni P, Witschi A, Bloch R, Egger M. The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis. JAMA: the journal of the American Medical Association. 1999;282(11):1054-60.

9. Lewis C, Gunta K, Mitchell K, Bobay K. Effectiveness of Multimodal Pain Management Protocol in Total Knee Arthroplasty Patients. Orthop Nurs. 2012 May-Jun;31(3):153-9.

10. Al-Sukhun J, Al-Sukhun S, Penttilä H, Ashammakhi N, Al-Sukhun R. Preemptive analgesic effect of low doses of celecoxib is superior to low doses of traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Craniofac Surg. 2012 Mar;23(2):526-9.

11. Boonriong T, Tangtrakulwanich B, Glabglay P, Nimmaanrat S. Comparing etoricoxib and celecoxib for preemptive analgesia for acute postoperative pain in patients undergoing arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled trial. BMC musculoskeletal disorders. 2010;11(1):246.

12. Huang Y-M, Wang C-M, Wang C-T, Lin W-P, Horng L-C, Jiang C-C. Perioperative celecoxib administration for pain management after total knee arthroplasty–A randomized, controlled study. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Jun 3;9:77.

13. Reuben SS, Ekman EF, Charron D. Evaluating the Analgesic Efficacy of Administering Celecoxib as a Component of Multimodal Analgesia for Outpatient Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery: Retracted. Anesth Analg. 2007 Jul;105(1):222-7.

14. Goodman SB. Multimodal analgesia for orthopedic procedures. Anesth Analg. 2007 Jul;105(1):19-20.

15. Geze S, Ulusoy H, Ertürk E, Cekic B, Arduc C. Comparison of Local Anesthetic Mixtures with Tramadol or Fentanyl for Axillary Plexus Block in Orthopaedic Upper Extremity Surgery. Eur J Gen Med. 2012;9(2):118-23.

16. McQuay H, Edwards J. Meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. Eur J Anaesthesiol Suppl. 2003;28:19-22.

17.Lanzetta A, Vizzardi M, Letizia G, Martorana U, Sanfilippo A, Osti L, et al. Intramuscular tramadol versus ketorolac in patients with orthopedic and traumatologic postoperative pain: a comparative multicenter trial. Current therapeutic research. 1998;59(1):39-47.

18. Ebneshahidi A, Akbari M, Mohseni M, Heshmati B, Aghadavoudi O. Efficacy and safety of morphine versus methadone for patient-controlled analgesia: A randomized clinical trial. J Res Med Sci 2012; 17(Spec 1): S8-S12.

19. Gottschalk A, Durieux ME, Nemergut EC. Intraoperative methadone improves postoperative pain control in patients undergoing complex spine surgery. Anesth Analg. 2011;112(1):218-23.

20. Gourlay GK, Pharm B, Willis RJ, Wilson PR. Postoperative pain control with methadone: influence of supplementary methadone doses and blood concentration-response relationships. Anesthesiology. 1984;61(1):19-26.

21. Gourlay GK, Wilson PR, Glynn CJ. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of methadone during the perioperative period. Anesthesiology. 1982;57(6):458-67.

22. Cucchiaro G, Ganesh A. The effects of clonidine on postoperative analgesia after peripheral nerve blockade in children. Anesth Analg. 2007;104(3):532-7.

23. Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, et al. Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology. 2005;103(5):1079-88.

24. Casati A, Santorsola R, Aldegheri G, Ravasi F, Fanelli G, Berti M, et al. Intraoperative epidural anesthesia and postoperative analgesia with levobupivacaine for major orthopedic surgery: a double-blind, randomized comparison of racemic bupivacaine and ropivacaine. J CLIN ANESTH. 2003;15(2):126-31.

25. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan Jr JA, Wu CL. Efficacy of postoperative epidural analgesia. JAMA. 2003;290(18):2455-63.

26. Murdoch JA, Dickson UK, Wilson PA, Berman JS, Gad-Elrab RR, Scott NB. The efficacy and safety of three concentrations of levobupivacaine administered as a continuous epidural infusion in patients undergoing orthopedic surgery. Anesth Analg. 2002;94(2):438-44.

27. Singelyn FJ, Gouverneur J-MA. Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: iv PCA with morphine, patient-controlled epidural analgesia, or continuous “3-in-1” block?: a prospective evaluation by our acute pain service in more than 1,300 patients. J CLIN ANESTH. 1999;11(7):550-4.

28. Kopacz DJ, Sharrock NE, Allen HW. A comparison of levobupivacaine 0.125%, fentanyl 4 μg/mL, or their combination for patient-controlled epidural analgesia after major orthopedic surgery. Anesth Analge. 1999;89(6):1497-.

29. Singelyn FJ, Deyaert Ma, Joris D, Pendeville E, Gouverneur J. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg. 1998;87(1):88-92.

30. Liu SS, Allen HW, Olsson GL. Patientcontrolled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: prospective experience with 1,030 surgical patients. Anesthesiology.1998;88(3):688-95.

31. Bernard J-M, Kick O, Bonnet F. Comparison of intravenous and epidural clonidine for postoperative patient-controlled analgesia. Anesth Analg.1995;81(4):706-12.

32. Ward JP, Albert DB, Altman R, Goldstein RY, Cuff G, Youm T. Are Femoral Nerve Blocks Effective for Early Postoperative Pain Management After Hip Arthroscopy? Arthroscopy. 2012 Aug;28(8):1064-9

33. Chan M-H, Chen W-H, Tung Y-W, Liu K, Tan P-H, Chia Y-Y. Single-injection femoral nerve block lacks preemptive effect on postoperative pain and morphine consumption in total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012 Jun;50(2):54-8.

34. Ganapathy S, Wasserman RA, Watson JT, Bennett J, Armstrong KP, Stockall CA, et al. Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty. Anesth Analg. 1999;89(5):1197-.

35. Yamaguchi K, Sethi N, Bauer GS. Postoperative pain control following arthroscopic release of adhesive capsulitis. Arthroscopy.2002;18(4):359-65.

36. Yuenyongviwat V, Pornrattanamaneewong C, Chinachoti T, Chareancholvanich K. Periarticular Injection with Bupivacaine for Postoperative Pain Control in Total Knee Replacement: A Prospective Randomized Double-Blind Controlled Trial. Adv Orthop. 2012;2012:107309.

37. McCarthy D, Iohom G. Local infiltration analgesia for postoperative pain control following total hip arthroplasty: a systematic review Anesthesiol Res Pract. 2012;2012:709531.

38. Koh IJ, Chang CB, Seo ES, Kim SJ, Seong SC, Kim TK. Pain management by periarticular multimodal drug injection after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, controlled study. Arthroscopy 2012;28(5):649-57.

39. Bono JV, Robbins CE, Mehio AK, Aghazadeh M, Talmo CT. Pharmacologic pain management before and after total joint replacement of the hip and knee. Clin Geriatr Med. 2012 Aug;28(3):459-70.

40. Chung MS, Roh YH, Baek GH, Lee YH, Rhee SH, Gong HS. Evaluation of early postoperative pain and the effectiveness of perifracture site injections following volar plating for distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2010 Nov;35(11):1787-94.

41. Khanna M, Peters C, Singh JR. Treating Pain With the Lidocaine Patch 5% After Total Knee Arthroplasty. PM R. 2012 Sep;4(9):642-6.

42. Ediz L, Ceylan MF, Turktas U, Yanmis I, Hiz O. A randomized controlled trial of electrostimulation effects on effussion, swelling and pain recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: a pilot study Clin Rehabil. 2012 May;26(5):413-22.

43. Chang L-h, Hsu C-H, Jong G-P, Ho S, Tsay S-l, Lin K-C. Auricular Acupressure for Managing Postoperative Pain and Knee Motion in Patients with Total Knee Replacement: A Randomized Sham Control Study. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:528452.

44. Ciccone II WJ, Busey TD, Weinstein DM, Walden DL, Elias JJ. Assessment of pain relief provided by interscalene regional block and infusion pump after arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 2008;24(1):14-9.

 

 

 

 

 

اشکال و نمودارها:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تصویر شماره یک

هرم مبتنی بر شواهد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rounded Rectangle: کپسول سلکوکسیب 2 ساعت قبل از عمل با دوز 200 میلی گرم با کمی آب *
Rounded Rectangle: اعمال جراحی THA یا TKA و یا اعمال جراحی ارتوپدی بزرگ که بیمار بعد از عمل باید حرکت کند
Rounded Rectangle: اعمال جراحی اندام فوقانی شانه و اندام تحتانی به جز THA و TKA
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rounded Rectangle: با همکاری جراح
Rounded Rectangle: بدون همکاری جراح
Rounded Rectangle: تزریق پری آرتیکولار با 2/0 میلی گرم بر کیلوگرم بوپیواکائین 5/0% توسط جراح ****
Rounded Rectangle: کاتتر اپیدورال همراه با پمپ PCEA قبل از شروع بیهوشی و شروع داروها ***
Rounded Rectangle: تکرار در بخش هر 6 ساعت تا 24 الی 48 ساعت
Rounded Rectangle: آمپول متادون 5 میلی گرم عضلانی نیم ساعت قبل از اتمام عمل
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


          

 

 

 

 

 

 

  نمودار شماره یک

 

نمودار 1) دستورالعمل کنترل درد حاد بعد از اعمال جراحی ارتوپدی در بیمارستان بقیه­الله الاعظم