تأثیر بلوک پاراورتبرال با گايد سونوگرافي بر درد بعد از لاپاراتومي

فرناد ايماني¹، محمودرضا آل بويه²، پوپک رحيم زاده²، علي نقره کار^*3، مصطفي خالقي پور³، مريم ظفرقندي³

1) دانشيار گروه بيهوشي و درد دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم، بخش بيهوشي و درد

2)استادیار گروه بيهوشي و درد دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم، بخش بيهوشي و درد

3)دستیار فلوشیپ درد دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم، بخش بيهوشي و درد

چکیده:

زمینه و هدف: معمولأ برای کنترل درد بعد از عمل بیمارانی که تحت جراحیهای شکمی قرار میگیرند از بلوک اپیدورال استفاده میشود. اما وقتی بلوک اپیدورال ممنوعیت داشته باشد، میتوان از روشهای بیدردی موضعی مختلفی در ترکیب با بیدردی سیستمیک بهره برد. هدف از این مطالعه ارزیابی اثر بلوک پاراورتبرال در بیمارانی است که تحت جراحیهای پایین شکم قرار میگیرند.

مواد و روش ها: چهل بیماری که تحت جراحیهای پایین شکم قرار گرفتند بطور تصادفی به دو گروه بیست نفره تقسیم شدند. در گروه اول بیماران تحت هدایت سونوگرافی بلوک تک تزریقه پاراورتبرال در هر طرف، با بوپيواکايين قرارگرفتند ولی برای گروه دوم هیچ بلوکی انجام نشد. سپس برای هر دو گروه پمپ بی دردی وریدی (PCIA) با ترکیب فنتانیل و پاراستامول تعبیه شد. نمره دیداری درد بیماران در ساعات اول، ششم و بیست و چهارم بعد از عمل، تعداد کل درخواست داروي مسکن در طی بیست وچهار ساعت بعد از عمل، مقدار کلی مسکن دریافتی و عوارض احتمالی ارزیابی شد.

یافته ها: نمره درد یکساعت بعد از بلوک در گروه اول به طرز معنی داری پایین تر بود(05/0>P) اما نمره درد بلافاصله بعد از انجام بلوک (زمان صفر) و در ساعات 6 و 24 تفاوت معنی داری نداشت (05/0< P)، میزان مقدار يکجا و متعاقب آن میزان مقدار مصرفی داروهای مسکن در 24 ساعت بطور معنی داری در گروه پاراورتبرال کمتر بود (05/0>P) زمان اولین درخواست مسکن در گروه پاراورتبرال بطور معناداری طولانی ترشده بود(05/0>P).

نتیجه گیری: بلوک پاراورتبرال بعنوان یک بلوک موثر و کمک کننده در بی دردی بعد از عمل بیمارانی میباشد که تحت جراحی های ناحیه تحتانی شکم قرار گرفته اند، و ما برطبق نتایجی که بدست آوردیم بکار بردن این تکنیک را در دوره بعد از عمل جهت بی دردی توصیه میکنیم.

واژه های کلیدی: جراحیهای ناحیه تحتانی شکم، بلوک پاراورتبرال، درد بعد از عمل

نويسنده مسئول: علي نقره کار، دستیار فلوشیپ درد دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم، بخش بيهوشي و درد

پست الکترونیک:silverkar2000@gmail.com

 

مقدمه

در طول سه دهه گذشته مدیریت درد پس از عمل و پیامدهای آن در مقوله سلامت بطور بارزی مورد توجه قرار گرفته است و همچنان بصورت یک چالش عمده باقی مانده است⁽¹⁾ و مدیریت مناسب آن یک نگرانی عمده پزشکان است⁽²⁾. بخش قابل توجهی از درد پس از عمل جراحی شکم به برش دیواره شکم مربوط می شود و برقراری بی دردی کافی دشوار است بنابراین بلوک های منطقه ای دیواره قدامی شکم برای بی دردی حین و بعد از عمل میتواند موثر باشد⁽³⁾. استفاده از دانش آناتومیک برای رسیدن به بی دردی بعد از عمل جراحی شکم و تکامل آن در طول زمان منجر به ابداع انواع مختلفی از تکنیک ضد درد با استفاده از سونوگرافی شد⁽⁴⁾. بلوک پاراورتبرال نیز به طور گسترده در اعمال جراحی شکم به ویژه برای ترمیم سرپایی فتق اینگوینال جهت بیهوشی و بی دردی استفاده شده است. این بلوک در مقایسه با تکنیکهای نخاعي از اختلال عملکرد شدید اتونوم جلوگیری کرده و اجازه میدهد تا بیمار زودتر ترخیص شود⁽⁵⁾. این بلوک بطور گسترده هم بعنوان روش انحصاری بیهوشی، در اعمال جراحی فتق اینگوینال و پستان، استفاده میشود و هم بعنوان روش مکمل بیهوشی عمومی برای جراحیهای مختلف استفاده شده است⁽⁶⁾. بلوک پاراورتبرال نیز میتواند موجب افزایش بهرهوری در استفاده از اتاق ریکاوری، کاهش زمان بی حرکتی و تغذیه از راه دهان، کاهش تهوع و استفراغ پس از عمل، و در نتیجه ترخیص زودتر از بیمارستان شود⁽⁷⁾.  این رو ما تصمیم به انجام این مطالعه جهت بررسی اثرات این بلوک، باهدایت سونوگرافی، بر درد و میزان نیاز به مخدر پس از لاپاراتومی گرفتیم.

مواد و روش ها

این مطالعه بصورت یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکورانجام گردید. جمعیت مورد مطالعه40 نفر بین 20 تا 70 سال با کلاس انجمن بیهوشی امریکا 1و2، که تحت عمل جراحی لاپاراتومی انتخابی ناحیه تحتانی شکم قرار گرفته بودند، پس از دریافت موافقت کمیته اخلاق، وارد مطالعه شدند. معیارهای خروج از مطالعه شامل: عدم رضایت بیمار، بیماران تحت درمان با داروهای ضدانعقادی، عفونت ناحیه ای و سابقه حساسیت به داروهای بی حس کننده موضعی بودند.

روش محاسبه حجم نمونه بدین صورت بود که معمولأ بدون انجام بلوک پاراورتبرال، تخمين ما از ميانگين نمره درد بعد از اعمال لاپاراتومی انتخابی و برنامه ریزی شده ناحیه تحتانی شکم و فقط با پمپ بیدردی وریدی با توجه به مرور متون برابر با 5/3 است. تخمين ما از انحراف معيار اين ميانگين نيز حدود 1/2 است. انتظار ما اين است كه با استفاده از بلوک پاراورتبرال ميانگين نمره درد به 6/1 كاهش پيدا كند. در نتیجه با آلفای 05/0 و بتا مساوی 2/0 تعداد نمونه مورد برابر با 17 محاسبه شده است. اما با توجه به اینکه احتمال خروج نمونه ها در هر مطالعه ای بنا به شرایط غیرقابل پیش بینی وجود دارد، حجم نمونه 20 نفر در هر گروه در نظر گرفته شد.

پس از اخذ رضایت کتبی، بیماران بطور تصادفی به دو گروه بیست نفره تقسیم شدند در گروه اول بیماران تحت گاید اولتراسوند بلوک پاراورتبرال تک تزریقه در هر طرف (گروه1) با 10 میلی لیتر بوپیواکایین 25/0درصد قرارگرفتند ولی گروه دوم تحت هیچ بلوکی قرار نگرفتند. تصادفی سازی با پاکت مهر و موم شده شامل اعداد تصادفی (تصادفی ساده با استفاده از جدول تصادفی و تقسیم بیماران در گروه ها با الگوی ABAB)) بدست آمد. سپس قبل از هر گونه اقدامی بیان نمره درد با نمره دیداری درد (VAS) به بیماران آموزش داده شد. تمام بیماران تحت بیهوشی عمومی با شیوه ای مشابه با 05/0 میلیگرم بر کیلوگرم میدازولام وریدی، 5 میکروگرم برکیلوگرم فنتانیل وریدی، بعنوان پیش دارو وسپس 5 میلیگرم برکیلوگرم تیوپنتال و 5/0 میلیگرم بر کیلوگرم آتراکوریوم وریدی جهت القای بیهوشی دریافت کردند. پس از آنکه بیماران لوله گذاري شدند بعنوان نگهدارنده پروپوفول 100 میکروگرم بر کیلوگرم به همراه رمیفنتانیل 5/0 میکروگرم برکیلوگرم دردقیقه انفوزیون وريدي گردید.

مطالعه ما در یک الگوی بیمار- مجری - تحلیل گر کور انجام شده است. این به این معنی است که پزشک انجام دهنده بلوک، در ارزیابی درد و انتخاب گروه بندی بیماران، دخالتی ندارد. علاوه بر این، کسی که قبل و بعد از بلوک بیماران را ارزیابی میکردند و نیز خود بیماران، از نوع بلوک، آگاه نبودند.

در ریکاوری، برای گروه 1 بلوک پاراورتبرال با هدایت سونوگرافی انجام شد ولی برای گروه دوم هیچ بلوکی انجام نشد. برای انجام بلوک پاراورتبرال تحت هدایت سونوگرافی (ساخت شرکت سونوسایت، آمریکا) با پروپ منحنی (2 تا 5 مگاهرتز) بیمار در وضعیت خوابیده پهلو قرار گرفته و زائده خاری مهره های سینه ای مشخص و بر رویپوست علامتگذاری میشود. سپس 5/2 سانتیمتر در خارج نوک زائده خاری مهره ها با استفاده از پروپ منحنی بصورت طولی (به موازات زائده خاری مهره ها) اسکن شده تا زائده عرضی مهره ها، لیگامان دنده عرضی و پرده جنب پدیدار شود. هنگامی که این ساختارهای آناتومیکی به وضوح مشخص شد، یک سوزن اپيدورال شماره 18، از انتهای فوقانی پروپ با استفاده از روش هم راستا(in-plane) وارد پوست میشود و تحت هدایت سونوگرافی بین لیگامان کوستوترانسورس و فاشیای اندوتوراسیک میرسد، سپس 10 میلی لیتر بوپیواکائین 25/0درصد (کارخانه مرک، آمریکا) تزریق میشود. این روش برای طرف دیگر هم تکرار میشود. (شکل1)

 

شکل1: نمایسونوگرافی بلوک تک تزریقه پاراورتبرال

 

لیگامان کوستوترانسورس

پلور جداری

 

 هنگامی که بلوک، در هر دو طرف انجام شد، نمره درد بیماران با توجه به نمره ديداري درد (صفر تا100) در ریکاوری دقیقا بعد از بلوک (زمان صفر) سپس، 1،6 و 24 ساعت بعد از بلوک مورد بررسی قرار گرفت.

علاوه بر این، برای تمام بیماران در هر دو گروه پمپ بی دردی وریدی (PCIA) (کارخانه فورز، فرانسه) استفاده شد. این دستگاه فقط جهت دارو رسانی بصورت مقدار يکجا تنظیم شد و هیچ مقدار نگهدارنده ای برای دستگاه تعریف نشد. بنابراین هر زمانی که بیمار احساس درد با نمره بالاتر از 3 داشت، با فشار دادن دگمه آن، دستگاه میزان مشخصی از دارو را از طریق داخل وریدی به بیمار تزریق میکرد.

پمپ بی دردی وریدی شامل یک سرنگ 50 میلی لیتر شامل 500 میکروگرم فنتانیل (50 میکروگرم در میلی لیتر، شرکت ابوریحان، ایران) و 2 گرم پاراستامول (40 میلی گرم در میلی لیتر، کوبل دارو، ایران) بود، مقدار يکجاي دارو، 2 میلی لیتر با یک زمان قفل 15 دقیقه تنظیم شده بود.

در پایان، تعداد مقدار يکجاي دارو، مقدار کل داروی مصرف شده، و نمره درد بیماران ثبت و براساس آزمون مجذور کای و آزمون تی با کمک نرم افزار اس پي اس اس مقایسه شد. مقدار P ، کمتر از 05/0 از نظر آماری معنی دار در نظر گرفته شد. میزان بروز عوارض از جمله، تهوع و استفراغ ثبت گردید و بین دو گروه مقایسه شد. هر زمانی که بیمار از تهوع و استفراغ شکایت داشت 20 میلیگرم متوکلوپرامید وریدی برای وی در نظر گرفته شد.

یافته ها

با توجه به داده های جمعیت شناختی، تفاوت معنی داری بین بیماران وجود نداشت. (05/0>P)( جدول 1)

 

جدول1: داده های جمعیت شناختی، میزان مصرف داروهای ضد درد، زمان اولین درخواست مسکن، نمره دیداری درد درساعات 0،1،6،24 بعد از بلوک، و تعداد مقدار يکجاي دارو در 24 ساعت در گروه پاراورتبرال و گروه شاهد 

* تفاوت معنی دار نبود

** تفاوت معنی دار بود

 

نمره دیداری درد در دو گروه در زمان های صفر، 1، 6 و 24 ساعت پس از بلوک با هم مقایسه شد. نمره درد در زمان بلوک یا بلافاصله بعد از انجام بلوک تفاوت معنی داری بین دو گروه نداشت،(1/1  3/8 در برابر7/0  6/8، 1/0= P) اما نمره درد یکساعت بعد از بلوک در گروه پاراورتبرال نسبت به گروه شاهد به طرز معنی داری کمتر بود (4/1  8/4 در مقایسه با 6/0  5/1، 05/0>P ). متوسط نمره درد در ساعات 6 و 24 در گروه پاراورتبرال به ترتیب (2/1  1/3 در مقایسه با 8 /0  7/1 و 1/1  1/3 در مقایسه با 1/2  6/1) کمتر بود اما از لحاظ آماری تفاوت، معنیدار بین دو گروه وجود نداشت(05/0<P). مقدار يکجاي دارو و متعاقب آن میزان مقدار مصرفی داروهای مسکن در 24 ساعت بطور قابل ملاحظه و معنی داری در گروه شاهد بالاتر از گروه پاراورتبرال بود (05/0>P)(جدول 1).

زمان اولین درخواست مسکن در گروه پاراورتبرال بطور معناداری طولانی تر از گروه پاراورتبرال بود یعنی گروه شاهد بطور معناداری نسبت به گروه پاراورتبرال زودتر نیاز به مسکن پیدا میکردند (84/2  22/9، در مقایسه با 9/2142/495 دقيقه، 05/0>P).

فقط یک نفر از گروه پاراورتبرال دچار تهوع شد که با موفقیت با متوکلوپرامید وریدی تحت درمان قرار گرفت و از نظر بروز عوارض تفاوت معنی داری بین دو گروه وجود نداشت(05/0<P).

بحث:

در بسیاری از بیماران تحت عمل جراحی شکم، برای ارائه بیدردی بعد از عمل، بیحسی اپیدورال بعنوان روش استاندارد باقی مانده است⁽⁸⁾. با این حال، در موارد ممنوعيت انجام بیحسی اپیدورال و یا در بسیاری از موارد بی دردی مداوم اپیدورال جهت بی دردی بعد از عمل ضروری نیست، و ممکن است لازم باشد تسکین درد در این بیماران، با استفاده از روش های دیگر حاصل شود⁽⁹⁾.

در سال 1980، ایده استفاده از سونوگرافی بعنوان یک راهنمای بی خطر در زمینه بیهوشی منطقه ای ارائه شده است. این تجهیزات دارای قابلیت ارزیابی واقعی بافت، بصورت تصویر زنده میباشند. از سوی دیگر، عدم قرار گرفتن در معرض اشعه های رادیولوژیک، راحتی و هزینه کم استفاده از آن باعث می شود این دستگاه یک گزینه قابل قبول برای اکثر متخصصین بیهوشی و پزشکان درد باشد. دستگاه سونوگرافی مقرون به صرفه تر از یک فلورسکوپ، سی تی اسکن، یا ام آر آي است. امروزه با پیشرفت و گسترش شاخصه های دستگاه های سونوگرافی، کیفیت و وضوح تصویر، استفاده از سونوگرافی فراگیر شده است. با بکارگیری این دستگاه ها در بخش بیهوشی یک انقلاب جدید در زمینه بیهوشی موضعي و مدیریت درد در طول این دهه آغاز شده است، بطوریکه هم اکنون سونوگرافی تبدیل به یک روش محبوب برای انجام بی حسی موضعي و مدیریت درد شده است⁽¹⁰⁾.

بلوک پاراورتبرال برای اولین بار در درمان دردهای سوماتیک مزمن مورد استفاده قرار گرفت⁽¹¹⁾ و به مرور جهت تسکین درد بعد از عمل از جمله برای اعمال جراحی ناحیه شکم، استفاده شده است⁽¹²⁾. در این روش با هدایت سونوگرافی بی حس کننده موضعی مجاور به مهره قفسه سینه و نزدیک به محل عبور اعصاب نخاعی از سوراخ بین مهره ای تزریق میشود و درنتیجه موجب بلوک اعصاب سوماتیک و سمپاتیک درماتوم های محل تزریق در همان طرف میشود⁽¹³⁾.

بلوک پاراورتبرال قفسه سینه در درمان درد ناشی از عمل جراحی قفسه سینه و شکم موثر است⁽¹⁴⁾.

براساس تحقیقات ما، نمره درد یکساعت بعد از بلوک در گروه پاراورتبرال به طرز معنی داری کمتر بود اما تفاوت معنی داری در ساعات 6 و 24 بعد از بلوک از نظر درد بعد از عمل بین دو گروه وجود نداشت که احتمالا بدلیل تأثیرات تزریق دارو از طریق دستگاه (با فشار دادن تکمه دستگاه توسط خود بیمار) میباشد که موجب بیدردی در بیماران گروه دوم شده است. یافته های ما نشان می دهد که میزان مسکن درخواستی بیمار که در 24 ساعت توسط دستگاه ثبت شده در گروه پاراورتبرال به مراتب بطور معنی داری کمتر از گروه شاهد است. بعلاوه بلوک پاراورتبرال عوارضی مانند گسترش اپیدورال داروی بی حسی، تزریق داخل عروقی دارو، سوراخ شدن دورا، آسیب های عصبی و پنوموتوراکس دارد⁽¹⁵⁾ اما این عوارض بسیار نادرند^(16،17) و در مطالعه ما هیچکدام رؤیت نشد.

 

 

منابع

1. Imani F. Postoperative pain management. Anesth Pain Med. 2011;1(1):6-7.

2. Shoar S, Esmaeili S, Safari S. Pain management after surgery: A Brief Review. Anesth Pain Med. 2012;1(3):184-6.

3. Yarwood J,Berrill A. Nerve Blocks of the Anterior Abdominal Wall. Cont Edu Anaesth Crit Care and Pain  2010;10(6):182-186. 

4. Marhofer P, Chan VW. Ultrasound-guided regional anesthesia: current concepts and future trends. Anesth Analg 2007 May;104(5):1265-9.

5- Surange PN, Mohan CVR. Comparative Evaluation of Continuous Lumbar Paravertebral Versus Continuous Epidural Block for Post-Operative Pain Relief in Hip Surgeries. Anesth Pain Med. 2012;1(3):178-83.

6. Wassef MR, Randozzo T, Ward W. The paravertebral nerve root block for inguinal herniorrhaphy  a comparison with field block approach. Reg Anesth Pain Med 1998 Sep-Oct;23(5):451-6.

7. Baumgarten RK, Greengrass RA, Wesen CA. Paravertebral block: the holy grail of anesthesia for hernia surgery? Anesth Analg 2007 Jan;104(1):207; author reply 207-9.

8. Imani F, Entezary SR, Alebouyeh MR, Parhizgar S. The maternal and neonatal effects of adding tramadol to 2% lidocaine in epidural anesthesia for cesarean section. Anesth Pain Med. 2011;1(1):25-9.

9. Melnikov A, Bjoergo S, Kongsgaard U. Thoracic paravertebral block versus transversus abdominis plane block in major gynecological surgery: a prospective, randomized, controlled, observer-blinded study. Local Reg Anesth 2012;5:55-61.

10. Rahimzadeh P, Faiz S H. Ultrasound a New Paradigm in Regional Anesthesia and Pain Management Anesth Pain Med. 2013 September;3(2):228-229.

11. Hadzic A, Kerimoglu B, Loreio D, Karaca PE, Claudio RE, et al. Thys DM.Paravertebral blocks provide superior same-day recovery over general anesthesia for patients undergoing ınguinal hernia repair. Anesth Analg 2006; 102: 1076-81.

12. Moussa AA. Opioid saving strategy: bilateral single-site thoracic paravertebral block in right lobe donor hepatectomy. Middle East J Anesthesiol 2008 Feb;19(4):789-801.

13. Kamarkar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001; 95: 771-780.

14. Melnikov A, Bjoergo S, Kongsgaard U. Thoracic paravertebral block versus transversus abdominis plane block in major gynecological surgery: a prospective, randomized, controlled, observer-blinded study. Local Reg Anesth 2012;5: 5561.

15. Aveline C, Hetet HL, Roux AL, Vautier P, CognetF,et al. Comparison between ultrasound-guided transversus abdominis plane and conventional ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for day-case open inguinal hernia repair. Br J Anaesth 2011; 106: 380-6.

16. NajaZM, Raf M, RajabME, Ziade FM, Tannir MAA, Lnnqvist PA. Nerve stimulator-guided paravertebral blockade combined with sevoflurane sedation versus general anesthesia with systemic analgesia for postherniorrhaphy pain relief in children. Anesthesiology 2005;103:600-5.

17. Naja Z, Lnnqvist PA. Somatic paravertebral nerve blockade: Incidence of failed block and complications. Anaesthesia 2001; 56: 1184-8.

 

 

Evaluating of Ultrasound Guided Paravertebral Block on Pain after lower abdominal Laparotomy

Farnad Imani¹, Mahmoud-Reza Alebouye², Poupak Rahimzadeh², Ali Noghrekar³, Mostafa Khlaghipour³, Maryam Zafarghandi³

1) Associate professor of Anesthesiology, Iran University of Medical Sciences, department of anesthesiology and pain, Rsoul-Akram hospital.

2) Assistant professor of Anesthesiology, Iran University of Medical Sciences, department of anesthesiology and pain, Rsoul-Akram hospital.

3) Pain Fellowship, Iran University of Medical Sciences, department of anesthesiology and pain, Rsoul-Akram hospital.

 

 

Abstract:

Aims and Background: Patients undergoing abdominal surgery usually receive an epidural block for postoperative analgesia. However, when epidural analgesia is contraindicated or unwanted, various regional analgesia techniques are used in conjunction with systemic analgesia. The objective of this trial was to assess the effectiveness of paravertebral block in patients undergoing laparotomy.

Materials and Methods: We analyzed 40 patients scheduled for laparotomy. The patients were randomized to receive either an ultrasound-guided bilateral paravertebral block with bupivacaine (Group 1) (n=20) or to be part of the control group (n=20) (Group 2). Post-operatively, intravenous patient-controlled analgesia (PCIA) was used for all patients for pain control, which contained Fentanyl and Paracetamol. Visual analogue pain scores (VAS) at 1, 6, and 24 hours postoperatively, Additional analgesic request, the total amount of received analgesics and the complications were all evaluated.

Findings: Visual analogue pain score (VAS) in the first hour after the Paravertebral block was significantly lower (P<0/05),but it was not significantly different among the two groups at 6 ,24 hours and immediately (zero time) after the block (P>0/05). The total amount of drugs and the delivered Bolus dose by PCIA in 24hr was significantly lower in the paravertebral group (P<0/05). The first request time was significantly longer in Paravertebral group (P<0/05).

Conclusion: Paravertebral block could serve as effective analgesia adjunct in patients undergoing laparotomy and we recommend using this technique in postoperative period, according to our results.

Keywords: Laparotomy, paravertebral block, postoperative pain

 

Corresponding Author: Ali Noghrekar, Pain Fellowship, Iran University of Medical Sciences, department of anesthesiology and pain, Rsoul-Akram hospital

Email: silverkar2000@gmail.com

 

Please cite this paper as: Imani F, Alebouye M-R, Rahimzadeh P, Noghrekar A, Khlaghipour M, Zafarghandi M. [Evaluating of Ultrasound Guided Paravertebral Block on Pain after lower abdominal Laparotomy (Persian)]. JAP 2014;4(4):