فصلنامه علمی­ پژوهشی بیهوشی و درد

Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

---

  بیمار آقای 69 ساله مبتلا به بزرگی خوش خیم پروستات ( BPH ) که کاندیدای عمل ­ جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال ( TURP ) با لیزر دیود 980 نانومتر بود، که در بیمارستان بستری شد. پس از شروع بیهوشی، عمل جراحی وی بدون مشکل آغاز گردید و عمل حدود یک­ساعت به­طول انجامید، در حوالی پایان عمل، تیم جراحی متوجه دیستانسیون شکم شد که با مشاوره جراحی، کاندید لاپاراتومی با تشخیص شکم حاد گردید. و بیمار تحت لاپاراتومی قرار گرفت که در حین لاپاراتومی مشخص شد که بیمار دچار پارگی خارج صفاقی مثانه شده­است. پس از ترمیم پارگی، بیمار به بخش مراقبت­های ویژه بیمارستان ( ICU ) برای پایش قلبی تنفسی منتقل شد و پس از 48 ساعت از ­بخش مراقبت­های ویژه ترخیص شده و به بخش اورولوژی منتقل گردید.

مقدمه: عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال استاندارد طلائی درمان بزرگی خوش خیم پروستات است که با چندین عارضه حین و بعد از عمل همراه است ^(1-2) . عوارض حین عمل این جراحی موارد ذیل را شامل می­شود: سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال (اختلالات عصبی ناشی از کاهش سطح سدیم خون که در اثر جذب بیش از حد مایع شستشو ایجاد می­شود)، افزایش فشارخون سیستمیک، برادیکاردی، ادم­ریوی در بیماران دچار ضعف عملکرد بطن چپ، پارگی کپسول پروستات، پارگی مثانه و احشاء. برای این عمل جراحی از بیهوشی عمومی یا موضعی استفاده می­شود ⁽³⁾ . سایر درمان­های با حداقل تهاجم شامل استنت­گذاری پروستات (در بیمارانی که جراحی پرخطر دارند) و پروستاتکتومی با لیزر است که مزایای تخریب با لیزر شامل مدت زمان کوتاه عمل (کمتر از 20 دقیقه) و عدم وجود خونریزی حوالی عمل است ⁽²⁾ . لیزر دیود 980 نانومتر یکی از ابزارهای جدید به­کار گرفته­شده برای درمان بزرگی­ خوش­خیم پروستات می­باشد که پس از استفاده روزافزون آن در دنیا، اکنون در ایران نیز استفاده از آن توسط متخصصین اورولوژی رو به افزایش است. عمل ­ جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال با لیزر دیود 980 نانومتر علاوه براینکه روش جراحی موثر در درمان و بهبودی بزرگی خوش­خیم پروستات می­باشد. حداقل تهاجم بافتی را دارد و با موربیدتی اندکی نسبت به سایر روش­ها همراه­است ⁽⁴⁾ . مثانه ارگانی است که اغلب در معرض آسیب­های درمانی (ایاتروژنیک ) قرار دارد.رایج­ترین شکل این آسیب­ها پارگی تمام ضخامت مثانه است. آسیب خارجی (اکسترنال) مثانه اغلب در اعمال جراحی زنان و مامائی، جراحی­های عمومی و اورولوژیک اتفاق می­افتد. آسیب داخلی (اینترنال) به­طور شایع درجریان عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال رخ می­دهد. پارگی­های مثانه به دو صورت داخل و خارج صفاقی ایجاد می­شوند که نوع خارج صفاقی شایع­تر است ^{(3, 5) .}

معرفی بیمار:

بیمار آقای 69 ساله مبتلا به بزرگی خوش­خیم پروستات برای رزکشن پروستات از طریق پیشابراه به کمک لیزر دیود به اتاق عمل بیمارستان ارجاع شده بود. در معاینه بیمار حرکات سر و گردن نرمال و بدون محدودیت داشت. مالاپاتی II داشت و بدون دندان بود ( دندانهای مصنوعی وی قبلاً خارج شده بودند). در معاینه قفسه سینه، حرکات در هنگام تنفس، قرینه بود و سمع ریه­ها پاک و سمع قلب وی نرمال بدون سونل و صدای اضافه بود. معاینه اندام­ها تون عضلانی و قدرت نرمال داشتند. بیمار از نظر فعالیت بدنی در وضعیت خوبی به­سر می­برد و 4 MET= (توانائی متابولیکی) را کسب می­کرد (دو طبقه پله را بدون احساس ناراحتی با سرعتی عادی بالا می­رفت). اندکس توده بدن( BMI ) بیمار 23 بود و درجه حرارت اگزیلاری وی 37 درجه سانتی­گراد و 70/110= فشار­خون و ضربان­قلب =70 داشت. در عکس قفسه سینه به­جز کلسیفیکاسیون مختصر قوس آئورت نکته مثبتی نداشت و اندکس سایز قلب کمتر از یک داشت. در اکوکاردیوگرافی، یافته مثبتی نداشت و کسر جهشی بطن چپ 50%-40% و نارسائی میترال مختصر گزارش شد. آزمایش­های قبل از عمل جراحی بیمار نیز در حد نرمال گزارش گردیدند. بیمار اعتیاد به دارو، سیگار، الکل یا ماده مخدر نداشت.

بیمار ساعت 12 شب قبل از عمل جراحی قرص متوکلوپرامید (10میلی­گرم) و رانیتیدین (150 میلی­گرم) دریافت کرده بود و برای آرام­بخشی، پیش­دارو نخورده بود. در اتاق عمل، پس از مانیتورینگ روتین شامل: الکتردکایوگرام، اندازه­گیری غیر تهاجمی فشارخون، پالس­اکسیمتری و دی­اکسیدکربن بازدمی حدوداً 300 میلی­لیتر نرمال سالین 9/0% دریافت نمود. بیمار 125 ماکروگرم فنتانیل گرفت و نیز 6 لیتر اکسیژن 100 % . القاء بیهوشی با 2 میلی­گرم بر کیلوگرم پروپوفول فراهم شده و پس از اینکه پاسخ کلامی و چشمی به تحریکات از بین رفت، 5/0 میلی­گرم بر کیلوگرم آتراکوریوم تجویز شد و لارنژیال ماسک شماره 4 تعبیه گردید و با مد تهویه کنترله اجباری توسط ماشین بیهوشی ونتیله شد و ازایزوفلوران با غلظت 1% جهت نگهدارنده بیهوشی استفاده شد.

عمل جراحی وی آغاز گردید و به­دلیل آموزشی بودن مورد، عمل­جراحی لیزر با تلاش­های متعدد توسط اورولوژیست­های مختلف جهت دیدن مثانه و پروستات و پیشابراه انجام شد. جهت اتساع مثانه و شستشوی خون، از مایع نرمال سالین 9/0 % استفاده شد و به­جای استفاده از ظرف شستشو و نصب آن در ارتفاع 40 سانتی­متر از شیر ورود مایع توسط دستگاه لاپاراسکوپی استفاده گردید که فشار 200 سانتی­متر آب را برای ورود مایع ایجاد می­کرد.

  آتراکوریوم تا پایان عمل، هر نیم­ساعت 10 میلی­گرم تجویز شد. تا پایان عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال، همودینامیک بیمار پایدار بود ولی فشارخون وی 20 % افزوده­شد واشباع­اکسیژن شریانی وی از 100 % به 96 % کاهش یافت.

پس از یک ساعت، عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال با لیزر به پایان رسید و تیم جراحی در صدد تعبیه کاتتر ادراری فولی برای بیمار برآمد ولی علی­رغم تلاش­های متعدد این امر میسر نمی­شد. ناگهان در زیر شان­های استریل جراح، متوجه اتساع شکم بیمار گردید و از متخصص بیهوشی خواست که علت را بررسی کند . متخصص بیهوشی با شک به نامناسب بودن جایگذاری لارنژیال ماسک جهت ونتیلاسیون بیمار و با توجه به افت اشباع اکسیژن شریانی به 96% و احتمال لیک هوا و انتشار اکسیژن به داخل مری و اتساع شکم، لارنژیال ماسک را با لوله تراشه کاف­دار شماره 8 جایگزین کرد ولی این امر تغییری در اشباع اکسیژن شریانی بیمار به­وجود نیاورد. جهت خروج هوای احتمالی و رفع انسداد شکم، متخصص بیهوشی اقدام به تعبیه لوله بینی- معده­ای نمود که علی­رغم تلاش­های متعدد، تعبیه آن ناموفق بود. پس از معاینه مجدد شکم و شک به فشار بالای داخل ابدومن باتوجه به­عدم امکان تعبیه کاتترهای معده­ای و ادراری، مشاوره جراحی اورژانس درخواست شد که با حضور جراح و معاینه شکم، تشخیص شکم حاد مطرح شد که بیمار لاپاراتومی شد. لاپاراتومی حدوداً 5/1 ساعت طول کشید و در طی آن، جراح متوجه پارگی خلفی مثانه گشت و حدوداً 10 لیتر نرمال سالین از ابدومن تخلیه شد. پارگی ترمیم گردید و امکان تعبیه بدون مشکل کاتترهای ادراری و معدی نیز فراهم­آمد.

طی این 5/1 ساعت، مایع درمانی مناسب با رینگرلاکتات انجام گشت و علائم همودینامیک بیمار پایدار باقی ماند. به­علاوه فشارخون بیمار به حد پایه بازگشت و اشباع­اکسیژن شریانی نیز مجدداً 100% شد.

پس از عمل جراحی و بسته شدن زخم لاپاراتومی ایزوفلوران وی قطع شد و پس از حدود نیم­ساعت از تجویز آخرین دوز آتراکوریوم، نفس­های خود به خودی بیمار آغاز شد که با تجویز نئوستیگمین 04/0 میلی­گرم بر کیلوگرم و آتروپین 02/0 میلی­گرم بر کیلوگرم اقدام به آنتاگونیزه کردن شل­کننده عضلانی وی شد.سپس بیمار به بخش مراقبت­های ویژه فرستاده شد. در بخش مراقبت­های ویژه بیمار به مدت 48 ساعت تحت مراقبت قرار گرفت و پس از اطمینان از پایدار بودن علائم­حیاتی و وضعیت بالینی مناسب به بخش اورولوژی منتقل گردید.

بحث:

در جریان عمل جراحی رزکشن پروستات از طریق مجرا طیف گسترده­ای از عوارض می­تواند ایجاد شود که عبارتند از: سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال (بی­قراری ، گیجی ، سردرد، تهوع و استفراغ، تشنج و کما)، قلبی - عروقی و تنفسی (افزایش فشارخون، تاکیکاردی، برادیکاردی، تاکی­پنه، هیپوکسمی، ادم­ریه و افت فشارخون)، متابولیک و کلیوی (هیپوناترمی، هیپرگلایسیمی، همولیز و نارسایی حاد کلیه) و ترومای­جراحی (پارگی­مثانه، کپسول­پروستات و احشاء) ^{(2-3, 6)} . علائم بالینی پارگی مثانه که از عوارض نادر عمل جراحی رزکشن پروستات از طریق مجرا می­باشد(میزان بروز 7/0%) به نوع بیهوشی بکار رفته بستگی دارد به­طوریکه در روش­های موضعی (اسپاینال و اپیدورال)اغلب به­صورت درد شکم در نواحی اطراف ناف همراه باانتشار به شانه­ها، برادیکاردی، کاهش هوشیاری، تهوع و استفراغ و افت فشارخون ظاهر می­شود. در بیهوشی عمومی بسیاری از این علائم هشدار دهنده وجود ندارند ^(7-8) . علل احتمالی پارگی مثانه در طول رزکشن پروستات شامل: تلاش­های متعدد جهت برداشتن تومور، انقباض ناگهانی و مکرر ناشی از تحریک عصب ابتوراتور،اتساع بیش از حد مثانه و گسترش پارگی کپسول پروستات است ⁽⁹⁾ . در مورد بیمار ذکر شده به­نظر تلاش­های مکرر توسط افرادی که تجربه لازم جهت کار با روش لیزری را نداشتند عامل اصلی پارگی مثانه باشد. مهمترین گام در مدیریت بیهوشی این بیماران تشخیص زودهنگام پارگی مثانه با استفاده از معاینه فیزیکی و علائم بالینی است ⁽²⁾ . روش بیهوشی رایج در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال اسپاینال است ولی در بعضی از بیماران موجب احتباس ادراری و تاخیر در ترخیص بیماران می­شود. در روش اسپاینال سطح بلوک تا T₁₀ لازم است ^{(2, 8)} . مزیت اصلی روش اسپاینال تشخیص زودرس هیپوناترمی، هیپرگلایسیمی و هیپرآمونمی مرتبط با در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال است زیرا کلیه حالات فوق با علائم مغزی شروع می­شود که در یک بیمار هوشیار راحت­تر قابل تشخیص است. مزیت دیگر تکنیک اسپاینال (در صورت بلوک کمتر از T₁₀ ) دست نخورده باقی­ماندن علامت کپسولر است که به­صورت درد حاد ناشی از پارگی ناگهانی کپسول پروستات ایجاد می­شود ^{(4, 10-11)} . در شرایطی مانند وجود کنتراندیکاسیون بیهوشی نخاعی، ناتوانی بیماردر خوابیدن به پشت و یا سرفه مداوم بیهوشی عمومی ارجح است. انتخاب راه­هوایی به فاکتورهای بیمار حین عمل بستگی دارد. با توجه به­اینکه وضعیت لیتوتومی در ترکیب با یک شیب سر به پایین میزان حجم جاری و ظرفیت باقی مانده عملکردی را کاهش داده و احتمال نارسایی معده را نیزافزایش می­دهد استفاده از لوله تراشه روش مناسب­تری می­باشد هر چند کاربرد لارنژیال ماسک در بیماران انتخابی به­عنوان یک روش جایگزین قابل قبول است ⁽⁴⁾ .

با توجه به موارد ذکر شده به­نظر می­رسد کاربرد بیهوشی عمومی به­ویژه با کمک لارنژیال ماسک در این بیمار انتخاب نامناسبی بوده­است و همین عامل به­همراه ترس از تهویه ناکافی ولیک هوا پس از ایجاد عارضه، متخصص بیهوشی را مجاب به گذاشتن لوله تراشه نموده­است. افت اشباع اکسیژن شریانی حین عمل نیز می­تواند ناشی از کاهش حجم جاری و ظرفیت باقی­مانده عملکردی در وضعیت لیتوتومی باشد که پس از پارگی مثانه و تجمع مقادیر زیادی مایع (10 لیتر نرمال سالین)در شکم تشدید یافته است. در گذشته برای انجام عمل­جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال از الکتروکوتر تک قطبی استفاده می­شد(که عمق برش و کواگولاسیون به ولتاژ تعیین شده بستگی دارد). محدودیت اصلی این روش شامل عدم­توانایی کاربرد مایعات هادی الکتریکی از جمله نرمال سالین، خونریزی و جراحی طولانی­مدت می­باشد ⁽¹²⁾ . برداشت پروستات با تکنیک دوقطبی انجام شده­است که با آسیب بافتی کمتر، کاهش بروز سندرم عمل­جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال، مدت کاتتر­گذاری کمتر و ترخیص سریع­تر از بیمارستان همراه­است ^{(1, 13)} . اثر­بخش بودن میزان انرژی، کاهش میزان خونریزی و بهبود میدان دید در حین جراحی از علل کاهش عوارض روش دوقطبی است ^{(8, 12-13)} .

جدیدترین روش انجام عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال استفاده از تکنیک زرکشن کواگولاسیون لیزری است. لیزرهای رایج عبارتند از:

  Nd , YAG – YAG ، هولمیوم، KTP و اخیرا لیزر دیود 980 نانومتر ⁽⁵⁾ . مزایای استفاده از لیزر شامل: کاهش ریسک خونریزی ، امکان استفاده از سالین جهت شستشو، کاهش جذب مایعات و کاهش التهاب بافتی، امکان کاربرد بیهوشی عمومی و آرامبخشی برای اکثر بیماران (به­علت کاهش عوارضی که در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال کلاسیک دیده می­شود) و توانایی ادامه مصرف داروهای آنتی­کواگولان در بیمارانی که در خطر عوارض ترومبوآمبولیک هستند. لیزر دیود 980 نانومتر کم عارضه­ترین روش جراحی لیزر پروستات است که قدرت جذب بالایی در آب و هموگلوبین دارد و با حداکثر برش بافت بالاترین میزان هموستاز را اعمال می­کند و تقریباً بدون خونریزی و جذب مایع ( سندرم عمل­جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال)می­باشد ^{(3, 5)} مجاور نیز آسیب نمی­رساند و با کمترین خونریزی و سوزش پس از عمل همراه­است ^{(5, 13)} .مهمترین اقدام تشخیص جهت پارگی مثانه انجام معاینه فیزیکی و توجه به علائم بالینی است .و در صورت شک به آن بلافاصله باید پروسیجر جراحی و دادن N₂O (در روش بیهوشی­عمومی) قطع شود و ضمن کنترل درد بیمار اکسیژن کمکی تجویز گردد ⁽¹²⁾ .

در بیمار مورد بررسی علل احتمالی پارگی مثانه( که از نوع خارج صفاقی بود) عبارتنداز:

  1) استفاده از سیستم پرفشار و push مایع (به­جای روش استفاده از ارتفاع مایع شستشو از سطح پروستات)

  2) تلاش­های متعدد جهت انجام پروسیجر

  3) تجربه کم افراد در کار با لیزر

  4) استفاده از روش بیهوشی عمومی که امکان تشخیص زودرس علائم را از بین می­برد

  5) استفاده از پوشش­های زیاد روی بیمار و در معرض دید نبودن شکم و ناحیه عمل.

در مجموع توصیه می­شود که در شرایط مشابه باید عوارض جانبی عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال بیشتر از هر زمان دیگری مد نظر قرارگیرد و ضمن رعایت اصول پایه­ای تکنیک عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال توسط گروه جراحی متخصص بیهوشی نیز آمادگی برخورد با عوارض احتمالی را داشته باشد که یکی از ساده­ترین این اقدامات استفاده از روش بیهوشی رژیونال به­جای بیهوشی عمومی برای تشخیص زودرس عوارض جراحی با کمک گرفتن از هوشیاری بیمار است.ضمنآ محاسبه نسبت مایع برگشتی به مایع استفاده شده در حین شستشو می­توانست در تشخیص عارضه کمک­کننده باشد

متن کامل [PDF 266 kb]   (2764 دریافت)    

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:

---

---